BreastSurgery:张慧明︱乳腺
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BreastSurgery:张慧明︱乳腺癌手术中前哨淋巴结活检的应用
前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)的概念最初是由Cabanas RM在研究阴茎肿瘤时于1977年提出，通过淋巴造影发现阴茎肿瘤引流到一组特殊淋巴结群，该组淋巴结在临床解剖和病理上被证实是转移的第一站淋巴结，并命名为SLN。前哨淋巴结活检技术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)在乳腺外科中应用的核心思想是通过对乳腺癌腋窝淋巴结转移状况进行评估来寻找避免进行腋窝清扫的证据，从而达到减小创伤的目的。目前认为，应用SLNB可以获得与腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)同等的腋窝临床信息，SLNB能显著增加T1、T2期乳腺癌病人的阳性腋窝淋巴结检出率。SLNB还能明显的减少并发症的发生。SLNB目前主要应用于肿瘤直径小于5cm，临床腋窝淋巴结触诊阴性的乳腺癌病例。主要的禁忌症为妊娠或哺乳，曾接受过患侧乳腺或腋窝的手术治疗，对于多中心性癌、接受新辅助化疗后是否适宜SLNB仍存在争议。根据示踪剂的不同，SLNB的方法主要有3种：①染料法：以亚甲蓝等为示踪剂；②核素法：以99mTc标记的硫胶体、锑胶体等为示踪剂；③联合法：联合使用蓝染料及核素为示踪剂。美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌临床治疗指南已经推荐将SLNB技术作为临床腋窝淋巴结阴性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病例的腋窝初始处理手段，根据SLNB的结果决定是否进行ALND。NCCN2008年乳腺癌治疗指南也同样推荐有SLNB指征的临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病例，在治疗团队拥有SLNB经验时，首选SLNB来判断腋窝淋巴结的分期，并根据SLNB的结果决定是否进行ALND。美国的随机临床试验NSABP B-32试验将5611名女性浸润性乳腺癌患者随机分为SLNB后ALND组（n=2807）和术中细胞学或病理学证实SLN阴性不进行ALND组（n=2804），比较单独进行SLNB和SLNB+ALND的临床结果，提示，SLNB的成功率为97.2%，准确性为97.1%，假阴性率为9.8%，与染料相关的过敏率为0.7%，肿瘤的不同部位、活检方法的不同和检出的SLN数量是影响假阴性率的显著性因素。英国的ALMANAC临床试验对1031例乳腺癌患者随机分为SLNB组（n=515）和ALND组（n=516），初步结果显示：SLNB的成功率为96.1%，准确性为97.6%，假阴性率为6.7%，采用联合法进行SLNB可以提高成功率和准确率。
2006年前哨淋巴结活检已经纳入NCCN乳腺癌临床实践指南；2009年指南推荐：对于Ⅰ，Ⅱ的乳腺癌，局部情况适合淋巴结活检时，如果拥有一支经验丰富的SLNB团队，SLNB是腋窝淋巴结分期的首选方法；2011年NCCN指南中国版，也对SLNB的临床应用进行了推荐。