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? ? ? 乳腺的器械检查中，彩超和钼靶占了绝大部分，说是乳腺外科的两大支柱技术也不为过。磁共振和乳管镜等使用的广泛性远远不能与此二者相提并论。然而，相当一部分患者对此这两者技术有很多误解。比如：常有患者问钼靶和彩超哪一个检查手段更好，也有一些患者对于自己的钼靶和彩超检查结果不一致大感困惑，还有些认为哪个技术价钱贵就是好的技术，也有人认为医生两个检查都开出来是医生和医院想赚钱，也有人因为有辐射伤身体而对钼靶敬而远之，等等，不一而足。

一，超声技术的技术特点

超声是通过探头发射超声波被乳腺组织反射回来后的回声特点来诊断乳腺病情的。它有如下特点：
? ?1，反映的是乳腺组织及其病变的声学特性，因此对囊肿等液体病灶甚为敏感；但对于低回声的组织区分能力不强，如纤维腺瘤、小叶增生和乳腺癌都是低回声，只能主要根据边界及形态等来诊断。可以通过多普勒效应，以彩色信号显示血流，观察病灶血液供应情况。有此功能的B超就称之为彩超。
? ?2，是断层图像，这一点类似磁共振和CT，在看小病灶时候非常敏感，容易有假阳性，而假阴性很少，一个经验丰富的b超医生会显著减少假阳性的机会。B超观察肿块虽然敏感，总有极限，即便最好的B超机也很难看到2mm以下的病灶。
? ?3，目前还有三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等新技术，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布，了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况，帮助完善诊断。但目前这些新技术的价值有限，组织和病灶的回声特点依然是最主要的诊断依据
? ?4，诊断的价值受超声医生的经验影响较大，具有相当大的主观性。决定一次超声检查报告的质量，医生的经验是否丰富远比机器的是否先进更重要。就如书法家的书法好，主要不是因为用的毛笔好。同一个患者，相同时间，不同的超声医生检查的结果可能差异甚大。对于一个经验丰富的B超医生的诊断报告，我个人认为甚至不输于磁共振报告！
? ?5，对身体无伤害。

二，钼靶技术的技术特点

钼靶是通过钼金属产生的“软”X线穿透组织后的成像来诊断病情的。有如下特点：
? ?1，反映的是乳腺组织及其病变的透X线的特性，对钙化极其敏感，诊断效率甚至高于磁共振。也比较擅长观察结构扭曲，两侧乳腺是否对称。
? ?2，不是断层图像，X线穿透方向上的所有组织的影像都叠加在一起，一些小病灶就会“淹没”在这种叠加后的透射图里，因此钼靶检查小病灶有先天缺陷，效力较差，对于一些乳腺致密而结节太小的，甚至看不到，出现假阴性。中国人的乳腺偏致密，这个缺点尤其突出；
???? 3，另一方面，叠加后的透射图有时候由于射线所经路径上的组织大多高密度，结果在图像上出现肿块的假阳性，这种现象常常在斜位和轴位中的另一张图像上发现不了肿块，所以一定要拍不同角度的两张图像，就是这个道理。即便如此，假阴性和假阳性仍然很多，多到几乎可以认为钼靶显示的小结节或致密灶是没有价值的。
????观察小的结节是B超和磁共振这类断层影像擅长的领域，却是钼靶最大的缺陷！也基于此，把钼靶显示的结节和b超显示的结节比较是没有必要的，也是不合理的，类似“鸡同鸭讲”。
???? 4，出现一些新技术：为了克服钼靶对致密乳腺穿透能力较弱的特点，出现了钼铑双靶摄像，铑靶对乳腺组织的穿透能力较强，有利于对致密或/和较厚乳腺的检查。TOMO技术，是一定角度范围内的一组低剂量断层扫描投影数据，可重建出与普通钼靶平面平行的任意层面的乳腺X线影像，得到层厚为lmm的乳腺断层融合图像。说白了就是部分实现了断层扫描功能，一定程度上有利于小病灶的发现。TOMO图像重建技术是CT和磁共振这些断层扫描技术的前身或雏形。普通X线可以发展为CT，钼靶这种软射线的强度不够，难以发展为钼靶CT，只能做到TOMO扫描。因此也只是低水平的断层扫描功能，没有实现钼靶检查能力的实质性飞跃。

5，有一定的辐射量，但也不必谈辐射就色变。一次钼靶拍四张图片的辐射量是一次胸片的一半左右，间隔半年以上几乎没有危害。年轻患者的乳腺受影响要大些，且往往腺体致密，钼X线穿透能力较差，诊断效力下降，所以40周岁以下(也有说35周岁以下的)一般不建议检查钼靶。
? ?6，不少患者反映，拍摄钼靶时很疼痛。其实，在小叶增生的活动期，医生的手触压都可能很痛的患者，钼靶机器的加压板夹紧乳腺自然会更疼些，选择小叶增生静止期或药物治疗后疼痛已不明显的时候检查，一般就不会很疼痛了。

三，两种技术的共同点

这两种技术都逐步采用了BI-RADS分级系统，越发规范了，这为病变制定诊疗原则提供了有力依据。两种技术也都可疑作为活检病理诊断的引导工具，如彩超下细针穿刺，核芯针穿刺和mammotome穿刺活检；钼靶下钩线定位，核芯针穿刺，mammotome穿刺活检。

四，两种技术不能互相代替，优势互补

从上面的叙述可以看出，这是两种完全不同的检查手段，反映的是乳腺组织及其病变的不同方面，各有优缺点，不能互相代替。

这两种技术倒是很有些互补性的，如彩超看小病灶优于钼靶，而钼靶看钙化优于彩超；彩超看细微病变敏感有余，而特异性不足，钼靶看宏观的结构扭曲和组织对称性方面更胜一筹。所以有些时候是需要两种技术同时检查的，或一种检查发现可疑情况无法确定，需要再做另一种检查来共同诊断的。如果一种技术全面超越另一种技术，则后者失去了存在的价值，会被逐渐淘汰的。

五，选择检查手段的原则

医生的问诊和触诊是做出辅助检查选择的主要依据，但没有严格的定量化的指标。一般来说，触诊发现乳腺结节感明显者倾向选择彩超，如增厚程度较重者倾向选择钼靶；年轻患者倾向选择彩超，年级大的患者选择钼靶更多些；等等。很多情况下需要两种手段同时应用，互相参照，综合判断。

这里也就可疑回答前面列出的患者的一些疑问了，没有哪一个手段更好，只有更适合些；因为两个技术的检查侧重点不同，结论不一致就不足为奇了，甚至给出的BI-RADS分级结果也不一致，这时候就要靠医生综合判断。

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PS:两种技术的不足之处和小叶增生严重程度

临床上常有患者神情紧张地拿着彩超或钼靶报告来找医生，当听到医生说是良性小叶增生后，松了一口气，不少患者随即问医生自己的小叶增生严重吧？需要吃药吧？？这下轮到医生“紧张”了，特别是只看到报告，从没有为其触诊过，就更觉得无从回答。患者常怀疑医生是敷衍自己，认为都有检查结果了，就应该一目了然，还有什么不好回答的呢？？

首先我们需要知道小叶增生作为临床诊断，是一大类疾病的统称。具体到特定个体，应该给出小叶增生的度(轻度/中度/重度)、期(静止期/活动期)、型(单纯型/复杂型的囊性增生型/复杂型的结节增生型/复杂型的纤维硬化型等)和证(肝气郁结/气滞血瘀/冲任失调/痰凝瘀阻等)，这样才是一个较为详细完整的诊断。

很遗憾，目前的彩超和钼靶除了能在小叶增生的诊断基础上发现是否有结节、导管扩张和囊肿外，几乎都不给出其具体的度、期、型、证详情，这不仅是因为相当多的影像科医生甚至临床医生对于小叶增生还没有这方面的概念，更主要是由于影像技术本身的局限性所决定的，目前确实无法给出这样的详细诊断信息！

可以认为，彩超和钼靶此时的主要目的不是诊断小叶增生的具体详情，而是着重于检查是否同时有小叶增生之外的病变。所以医生的问诊和体检触诊，在小叶增生的分度、分期和辩证中就起了主要的作用。至于准确的分型，更多的时候是需要病理活检才能知道。

彩超和钼靶是非常有用的工具，没有它们对于乳腺临床简直是不可想象的。但所有的器械检查，都只是辅助检查，是医生的辅助手段，而不是可以代替医生，把医生给边缘化了。这种“维工具论”的错误倾向目前广泛存在医患双方，要予以纠正。