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2014年“中国狂犬病年会”发言稿。
2014-4-14 首发于本人在科学网的博客，迄今已有 9681次阅读。
世界卫生组织(WHO)于2013年7月3日正式发布了《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告》(英文版，WHOExpert Consultation on Rabies (Second report).pdf)。
这是指导全球今后一段时期防控狂犬病的纲领性文件。
现参照该文件(以下简称《第二次报告》)，简述本人对中国狂犬病问题的若干看法和建议。
(一)WHO再次充分肯定狂犬病的“十日观察法”：
“如果动物(主要指狗和猫)在10天的观察期内，仍然保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可以终止处治(接种疫苗)。”
数十年来， WHO一直充分肯定并大力宣传狂犬病的十日观察法，从未有过怀疑和动摇。
最近10多年来，我们实验室未能在国内外发现任何足以否定“十日观察法”的科学证据。该方法是一种正确的有实用价值的判别方法，也适用于中国。如果大力推广“十日观察法”，不仅疫苗用量可大大减少，还能很快将绝大多数被犬咬伤的人从对狂犬病的恐惧中解放出来。
国内官方媒体也已明确肯定 “十日观察法”。如2013年9月28日(第7个世界狂犬病日)《央视新闻》的微博(http://t.cntv.cn/show/48643756)和《人民日报》法人微博(http://t.qq.com/p/t/351354122580739)都在宣传【十日观察法】：
健康犬并不传播狂犬病毒,世卫组织认定的“十日观察法”是,如犬在10天内保持健康,被咬人可不再继续注射狂犬疫苗。
(二) 《第二次报告》对狂犬病潜伏期的表述和分析：
“潜伏期从5天至数年(通常2-3个月，极少超过1年)，这取决于进入人体的病毒数量、在伤口部位运动终板的密度、以及病毒进入处与中枢神经系统(CNS)的距离。”
对于较长的潜伏期，《第二次报告》只是更笼统地说可能长达“数年”，而未像2004年《第一次报告》中那样特别地提到可能长达6年，而且此次报告中特别强调“极少超过1年”。这相当于对长潜伏期，特别是对6年潜伏期病例的置疑。
动物实验证明，狂犬病在所有动物中的潜伏期都不超过半年。各国海关对动物(如狗)狂犬病的检疫期都仅规定为半年;这种规定在全球已执行了数十年，从未发现有问题。
只有在人的病例中有特别长的潜伏期的报告，这在理论上很难解释。任何有关人的狂犬病“超长潜伏期”的证据都很难排除近期发生再次感染的可能性，因而这些证据都只是间接证据，无法让人完全信服。
所以被狗或猫咬伤如果已经超过了一年，再发病的可能性可忽略不计。对更长潜伏期的说法，可信度更低。
(三)全球的老鼠都不传播狂犬病
《第二次报告》报告明确认定：老鼠在全球都不是狂犬病的储存宿主。除在极个别特殊情况之外，在全球范围内，被老鼠咬伤都不用接种狂犬病疫苗。
几乎所有的哺乳动物都对狂犬病毒易感，但哺乳动物可区分为狂犬病毒的储存宿主和偶然宿主两大类。只有在储存宿主动物种群内，才能维持狂犬病毒的持续存在，才有传播狂犬病的较大风险，而偶然宿主没有或仅有极小的传播狂犬病毒的风险。 在世界范围内，狂犬病毒的储存宿主只分布在哺乳纲的食肉目和翼手目这两个目。对于人狂犬病来讲，狗是最重要的储存宿主动物。
(四) 狂犬病疫苗的保护期
“迄今为止，在中和抗体浓度达到或高于0.5 IU/mL的个体中，从未报告过狂犬病病例。健康个体在完成了WHO推荐的免疫接种程序后，抗体滴度高于这个最低值的实际上达到了100%”(WHO，2004年)。
狂犬病疫苗在患者尚未发病前接种都可能有效，接种完了还未发病就肯定有效。
在WHO相关规定的基础上，结合我国的具体实际，笔者建议将保护期的概念细分为以下3种，并分别采取不同的对策：
1) 不承认绝对保护期：只要是特别严重的再次暴露，就要加强接种2针(不要接种免疫球蛋白)。特别严重的暴露是指头部、面部或手部多处同时被疯动物咬伤，可能会有特别大量的病毒同时感染，而且感染部位接近大脑。
2) 相对保护期为无限长：细胞培养疫苗建立的免疫记忆估计可在个体中持续终生，尽管中和抗体的滴度会逐渐下降。只要以前接种过3针(或以上)疫苗，对于非咬伤类型的轻微暴露，均可不进行加强接种;对于严重的再次暴露，无论过了多久，都只需加强接种2针。
3)有效保护期相对固定：全程接种完疫苗后有效保护期为半年-1年，加强免疫后为1-3年。在此期间，对于不是特别严重的一般性暴露，都不必进行加强接种。
在初次免疫接种后，并不需要定期进行加强剂量的疫苗接种，除非是因职业原因而有持续或频繁暴露风险的人。对这类人也仅当狂犬病中和抗体滴度低于 0.5 IU/ml时，才推荐接种加强剂次。实际上通常是在首次预防性接种3针疫苗后，1年后加强1针，以后每3-5年再加强1针。
(五) 科学评估狂犬病的风险 ，避免疫苗滥用。
假如完全不用狂犬病疫苗，中国每年会因狂犬病死亡多少人?
60多年来，中国报告狂犬病死亡人数最高的年份是1981年(7,037人)。当时，国内的人用狂犬病疫苗还是原始的动物脑组织疫苗，副作用很大，产量很低，对于全国的实际需求只是杯水车薪，在全国范围狂犬病疫苗实际挽救的生命并不多。所以可以认为，中国即使完全不打狂犬病疫苗，全国狂犬病的自然死亡人数也不会超过8千人。这是中国人狂犬病死亡率的上限。
《中国狂犬病防治现状》(卫生部等4部门2009年的报告)估计：“中国农村地区暴露后就诊率仅为65%。按我国现有人口规模和人口比例估算，所有的狂犬病暴露均得到预防处置，每年约需245亿元。”而目前我国重点疫区(特别是偏远农村)实际上却因经济等原因有超过一半应当接种疫苗的人并未接种疫苗。因此可推断：中国每年因接种狂犬病疫苗而生命得到挽救的人数不会超过当年狂犬病实际死亡人数。
中国近年每年狂犬病死亡人数大约为1500人。中国每年因接种狂犬病疫苗而挽救的病人人数可能不足1500人。而近期中国每年狂犬病疫苗的使用量大约是1500万人份，所以平均大约1万人份疫苗才可挽救一条人命。换言之，中国近年来平均一万个接种狂犬病疫苗的人中，仅有一人是真正需要接种的。
照此推算，1996年中国统计狂犬病死亡人数为159人，当年中国狂犬病疫苗的使用量大约为500万人份，所以当年至少3万人份疫苗才可挽救一条人命。
所以在中国，大量存在狂犬病疫苗滥用的情况。特别是在中国西部、西北部有些省区，多年狂犬病死亡人数为0或接近于0，但这些省区每年狂犬病疫苗的使用量也达数万甚至数十万人份，其实际效用可想而知。
所以应当进一步研究如何科学评估狂犬病的风险，避免疫苗的滥用。
(六) 中国只有约一半国土是狂犬病高风险区。
笼统地将中国的全部国土都称为是狂犬病疫区是不恰当的，中国各地狂犬病的风险等级是不同的。
中国狂犬病的绝大多数都发生在中国版图东南部大约2/5的国土面积中，这些地区属于重点疫区或一般疫区。
而中国北方和西部大部分地区属于狂犬病的轻度疫区或非疫区，每年发病率等于或接近于0。
中国历史上无疫情的地区：西藏、青海，多年来人狂犬病的发病率为0。
历史上基本无疫情的地区：新疆、宁夏、甘肃、内蒙、黑龙江、吉林、辽宁、河北、山西、陕西 等10 个省区(其中后3个省近5年来由非疫区变为疫区)。
上述中国历史上无疫情或基本无疫情的省区的总面积大约占中国国土面积的3/5。
决定某个地区狂犬病能否流行以及发病率高低的两个主要制约因素：
1) 气候因素
人的狂犬病主要来源于狗，特别是流浪狗。狗的数量和狂犬病发病率决定人狂犬病的发病率。现代的狗高度依附于人类，已基本失去在远离人群的野外环境独立生存的能力。无主的流浪狗在北方冬季寒冷地区很难生存、繁衍和相互传播狂犬病，狂犬病在北方的狗群中很难持续存在。
所以狂犬病也被称为是热带病。在中国北方和西部高寒地区，基本无狂犬病存在。
2) 狗群密度(人口密度)
狂犬病的致死率高达100%，病毒会很快与宿主同归于尽，病毒自身也很难继续有效传播。狗的密度对狂犬病传播有显著的制约作用。在非洲农村狂犬病传播的现场研究数据显示，只有在狗的群体密度超过4.5只/平方公里(km2)时，狂犬病才可能在当地的狗群中持续存在。
狗的密度(单位面积内的数量)通常与人口密度密切相关。根据人口密度，可粗略估算出狗的密度。因此，也可以说某个地区的人口密度是当地狂犬病发病率的一个决定因素。
狂犬病毒在中国部分地区可能自然消亡。在这些地区消除狂犬病，应当采用不同的策略。重点应放在加强狂犬病的监测和信息交流，防止疯狗偶然的引进(或入侵)。仅在偶然发生外来疯狗入侵事件时，在发生事件的周边地区采取相应的控制措施。
(七) 在中国，立法禁食狗肉应当缓行。
原来流传中国狗群中疯狗比例为17%甚至更高的谬论，审查这些谬论的出处，发现用于检测的样品均来源于南方的狗肉市场。这充分证明中国狗肉市场中疯狗所占比例较大。
进一步的研究证明，在疫区的狗肉市场中，疯狗所占的比例可能高达2%-10%，往往数百倍于当地一般狗群中疯狗所占的比例。换言之，中国的疯狗几乎全部集中流向了狗肉市场，并最终上了餐桌。
而中国普通狗群中疯狗所占的比例：重点疫区远小于1%，非疫区为0。
中国的狂犬病死亡人数在全球仅次于印度而处于第二位。但与印度相比，中国的狂犬病死亡人数与印度相比要少得多，只及印度的十分之一。
为什么中国的流浪狗和狂犬病问题的严重程度远远不如印度?
原因是显而易见的：中国的流浪狗(包括相当大的一部分疯狗)绝大多数都被习惯吃狗肉的中国人吃掉了。据估算，中国每年有超过1千万只狗登上了餐桌。中国的狗肉市场供不应求，在许多地区甚至家狗也成了盜抢的目标。
中国是否应当立即立法禁吃狗肉?
尽管在狗肉销售、加工的过程中存在一定的安全隐患，但由于吃狗肉本身感染狂犬病的风险很小，所以综合评估，中国吃狗肉的习俗在客观上极大地缓解了中国的狗患，降低了中国的狂犬病发病率。如果立即立法禁吃狗肉，则可能引发灾难性后果：中国的狂犬病死亡人数可能成倍增加，恶狗伤人事件会层出不穷，整个社会会更加不得安宁。
所以，在没有很好解决流浪狗的收容、绝育、安乐死、狗尸体的安葬或无害化处理等一系列问题之前，在中国立法禁食狗肉应当缓行。
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