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最近看到一段信息，是关于狂犬病疫苗接种的。有很多说得很有道理，如接种疫苗同时观察犬猫，根据犬猫是否发病决定后续的疫苗是否需要继续接种，还有潜伏期等等。但有些却不敢苟同，如文中说，健康犬、猫不带病毒，被咬伤不用注射疫苗；感染狂犬病的犬、猫等温血动物只有在它死亡前3-4天内才有传染性，在这个时期被咬伤才需要注射疫苗。

问题是，由于无法确定流浪犬猫是否注射过狂犬病疫苗、咬人时是否为狂犬病状态，即便家养的宠物也未必都免疫，而且人们在室外遛宠物时，许多人任其自由撒欢，增加了和流浪宠物的接触机会。所以，一些貌似健康的犬猫等温血动物其实是可以携带病毒的。

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，一旦发病几乎100%死亡。近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，一个重要的原因就是人被咬伤后没能及时处理伤口和注射疫苗有关。当然，还和犬猫等动物缺乏免疫有关。欧美许多国家早已没有犬传狂犬病，就是得益于犬、猫的疫苗覆盖。

目前，99%的人间狂犬病发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地区。我国每个月均有狂犬病病例报告，夏秋季高发，发病高峰一般出现在 8 月。

今年初，中国疾病预防控制中心发布了《狂犬病预防控制技术指南 2016版》，下面摘录与暴露后预防相关内容。

感染动物来源

狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全球范围内，99% 的人间狂犬病是由犬引起，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区，犬是引起人间狂犬病的最主要原因。而犬狂犬病疫情控制较好的欧洲、北美、澳大利亚及部分拉丁美洲国家的传染源为蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬和浣熊等野生动物。宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。

WHO 指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模检测显示，此类动物极少感染狂犬病，狂犬病病毒终端溢出性感染仅为偶发事件，说明此类动物并非狂犬病的贮存宿主，也不参与该疾病的流行和传播。

美国 CDC 也指出，啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。根据美国 20 年(1985-2004 年)的监测，尽管在浣熊狂犬病发病地区，偶有旱獭（土拨鼠）感染狂犬病的记录，但从未在小型啮齿动物中检测到狂犬病病毒，也无啮齿类或兔形目动物导致人间狂犬病病例的证据。

我国批准上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括"5 针法"和"2-1-1"程序两种。

国内外疫苗的临床研究数据显示，疫苗按暴露后的"5 针法"或"2-1-1"等免疫程序接种，大多可在接种后 7 天出现中和抗体，14 天 100%抗体阳转。而美国 ACIP 认为，疫苗暴露后免疫的 14-28 天中和抗体滴度已处于峰值，28 天的第五针注射不能使抗体继续升高，因此，推荐美国健康成年人的暴露后免疫采用 0、3、 7 和 14 天的 4 针免疫程序。

暴露后预防

1.暴露的定义与分级

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。

按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：

I级暴露：符合以下情况之一者：

（1）接触或喂养动物；

（2）完好的皮肤被舔；

（3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II级暴露：符合以下情况之一者：

（1）裸露的皮肤被轻咬；

（2）无出血的轻微抓伤或擦伤。首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以

判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。

III级暴露：符合以下情况之一者：

（1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（"贯穿"表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；

（2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；

（3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；

（4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤抓伤或粘膜的暴露）。

注：

a. 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。

b. （美国CDC明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。）

c. 发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III级暴露。（WHO推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III级暴露）

d. 暴露于蝙蝠属于III级暴露。

e. 暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。

WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但也同时明确指出：

①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；

②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。

③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。