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在针对重症病人抗感染治疗中，常常看到两种倾向，一种是发现细菌就用抗生素，无论这个细菌从哪里分离出来，也无论是否为感染。这显然是一种错误的想法，但这种错误的想法还没有得到有效纠正的当前，一种新的思潮正在登堂入室：只有病原菌导致感染才需要抗生素治疗，定植菌不需要治疗。


真是这样吗？经常需要鉴别分离出的细菌是定植还是感染的地方就是气道分泌物的培养结果。就让我们以气道为例来看看细菌定植的全过程吧。.


15248234292.png摘自：Annu Rev Microbiol. Author manuscript; available in PMC 2016 February 19


上图是常见机会性致病菌在上气道完成定植的整个过程。从图中不难看出，定植过程可以分为5个步骤：


1、进入新宿主的气道：细菌通过多种方式，如医护人员的双手，不严格的气道操作进入新宿主的气道。人工气道的建立为细菌的入侵提供了捷径。这个阶段细菌并不能有效停留在气道，大部分细菌随时会被粘膜上皮通过纤毛运动和粘液的裹挟而排出体外。少部分穿过粘膜层，特异性的粘附于上皮细胞表面。在此过程中，细菌的荚膜可以帮助细菌穿过粘膜层。


2、与气道上皮形成初步连接：当细菌穿过粘膜层后，通过一系列的功能改变努力与细胞上皮构成连接，这时期的连接主要是细菌表面的凝集素样蛋白与上皮细胞表面的碳水化合物结构形成的连接。此时的连接相对比较脆弱。


3、与上皮细胞的紧密连接：此时的连接主要是与细胞表面的蛋白结构相连。细菌的菌毛是重要的辅助工具。当然除了菌毛以外还有其他机制促进细菌与上皮细胞的紧密连接。


4、获得营养并开始分裂复制：细菌通过一系列的方法从定植环境中获得营养以满足分裂复制的需要。但这个过程并不是一件容易的事，宿主上皮可以通过其自身的代谢方式减少定植部位环境的营养而限制细菌的分裂复制。不难看出，获取营养的能力是细菌能否成功定植的一个重要条件。


5、躲避免疫，局部侵入和播散：当细菌进入气道的那一刻起，机体的免疫功能就开始启动，当然细菌也会同时启动躲避免疫的功能。两者的较量贯穿于整个定植的始终。如果细菌在这个过程中占优势，一方面会导致局部侵润，造成局部炎症，另一方面由于菌量的增加可以向其他易感人群播散。


定植状态下，细菌与宿主之间一直相互影响着。一方面，在细菌处于定植阶段，虽然不会造成全身明显的炎症反应，但细菌在气道局部的定植增殖过程中，一旦机体免疫屏障的任何一个环节出现缺陷都会使细菌由定植转变成感染。如气道痰液引流不畅就会造成局部细菌的密度升高，增加感染的风险。又如当气道因为其他感染（如病毒）等出现损伤时，在此定植的细菌就有可能乘虚而入，造成感染。另一方面，定植也在随着机体的改变而不断的改变，如全身应用抗生素时，虽然定植菌不是感染菌，同样会因抗生素的筛选而导致更为耐药的定植菌占主导，一旦感染就会造成治疗上的困难。


从上面的过程不难看出，定植状态是发生感染的前驱阶段，必须给予高度重视。首先是病人的接触隔离出现了缺陷，应该尽快弥补；另外，痰液引流不畅是促使定植状态向感染状态转变的重要影响因素；还有气道的适当湿化和温化是保障气道粘膜和上皮纤毛活力的重要条件。
对于定植，除了不使用抗生素以外，我们还需要做很多……