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2-5%的重症医学科（ICU）患者患有肝硬化;死亡率为(36-86%)，慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)在这些患者中占大多数。在本文中，危重病学专家针对ACLF患者的治疗提供了10条建议。
1、什么是肝功能失代偿和ACLF?
急性肝功能失代偿(acute hepatic decompensation，AD)的定义是：慢性肝脏疾病基础上新发的腹水、肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)、胃肠道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)或细菌感染。
慢加急性肝衰竭的定义是在AD并发器官衰竭(符合CLIF- SOFA-a评分，改良SOFA评分的标准)。诱发加重的因素可能是来自肝外(细菌感染,胃肠道出血等)或肝内 (酒精、急性乙型肝炎复发等)，20-45%ACLF的急性加重原因依然是未知的。
2、ACLF患者什么时候给与白蛋白治疗?
大多数的ACLF患者行液体复苏时，晶体液体为首选，避免使用羟乙基淀粉。人血清白蛋白 (human albumin solution，HAS)对肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)、大容量腹水穿刺引流和自发性细菌性腹膜炎有益(图1)。HAS通过胶体渗透压、抗氧化、抗炎的特性，可以改善循环功能障碍。在肝硬化并发非自发性细菌性腹膜炎诱发的脓毒症患者中，HAS不能降低急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的发病率，也不能提高生存率。
3、ACLF患者适合应用哪一种血管活性药?
门脉高压和肝硬化患者经常存在血管舒张和血容量减少的情况，当休克发生时，液体复苏联合去甲肾上腺素作为一线血管活性药，使平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥60mmHg通常被认为是恰当的（尽管这个MAP目标对于许多患者来说是很困难的)。在持续低血压时，血管加压素和特利加压素作为合适的二线药物，但应该谨慎使用(内脏血管强烈收缩)。特利加压素被指出在HRS和静脉曲张出血患者中可以降低门静脉压力,增加全身血管阻力和改善结局。
4、ACLF合并AKI应该如何治疗?
AKI在ICU的肝硬化的患者中发生率> 50%，也是ACLF患者最常见的器官衰竭。利尿剂和肾毒性药物应该避免使用，治疗潜在的导致AKI的原因。腹腔穿刺术是诊断自发性细菌性腹膜炎和避免腹腔间隔室综合征重要的手段。充分液体复苏是十分必要的，如果血红蛋白 80%。开始RRT之前，定义治疗目标(例如,过渡到肾功能恢复或肝移植(liver transplantation，LT)]。RRT时，用局部枸橼酸抗凝替代全身性肝素抗凝。
5、关于出血和抗凝？
凝血因子和内源性抗凝剂对等的减少导致凝血状态达到新的平衡。常规血液检测，如INR不再能准确的反映凝血功能，但可以监测合成功能。在ICU肝硬化患者中，最佳出血预测因子是血小板计数和纤维蛋白原。即时的检测(point-of-care testing，ROTEM TEG)可以减少血液制品的使用。静脉血栓形成和血栓栓塞是巨大的风险，预防血栓形成能减少AD的发生和门静脉血栓的形成,提高患者的生存率。
6、如何治疗HE?
HE是由于肝衰竭和/或门体静脉分流导致的大脑功能障碍，临床表现多种多样。HE的病理生理的特征是循环中氨水平的升高和系统性炎症，疗法包括治疗HE诱因，口服乳果糖降氨，利福昔明减少炎症反应。使用短效药物，如异丙酚进行镇静，镇痛建议应用无蓄积的阿片类药物比如瑞芬太尼，避免应用苯二氮卓类药物。3-4级HE患者建议行气管插管以保护气道。ACLF患者，应用机械通气控制CO2来管理颅内压的尚未被明确。体外疗法可能有助于治疗难治性HE，白蛋白透析拥有最多的数据支持。
7、ACLF患者出现呼吸衰竭时应该如何做？
肝硬化患者出现的呼吸衰竭可以是由肺实质的改变引起 (如肺炎、慢性阻塞性肺病),肺血管床的改变(肝肺综合症,门脉性肺动脉高压症)以及肺外因素(腹水，肝源性胸水)。呼吸支持的目标应该在开始时明确。个体化评估上消化道出血患者是否实施气管内插管进行气道保护。在ACLF患者中的机械通气策略与没有肝硬化的患者完全相同。一旦延时脱机，建议行经皮气管切开。
8、肝硬化的危重患者如何进行营养支持?
充足的营养是至关重要的。如果患者自身不能维持足够的摄入，那么营养支持是必要，首选肠内。食管静脉曲张患者，鼻胃管的使用是安全的；对于联合静脉曲张患者，因曲张部位的变化，放置鼻胃管应和消化内科医生一起商讨后决定。为维持血糖浓度的正常，血糖应密切监测。维生素B1缺乏常常发生,应该经验性补充。
9、应该在何处治疗ACLF和肝移植评估?
尽管没有前瞻性研究来帮助回答这些问题，在ICU中ACLF级别≥2级者，往往需要的某种形式的器官支持。ACLF1级患者，需要监测生命体征。LT明显降低ACLF患者的死亡率，但这并不是定论而且会进一步加重移植器官短缺的问题。然而，在移植中心，ACLF患者是否列入肝移植名单，需要被讨论。在考虑到肝移植禁忌症时不应阻止ACLF患者的会诊咨询，因为这类患者也可能受益于专业中心的专业技能和支持措施。
10、生命终止时的抉择?
慢加急肝衰竭是一个动态的疾病，在治疗过程中可能改善或恶化。当治疗失去价值，是继续坚持还是终止ICU的治疗,应基于患者的愿望,病因和慢性疾病潜在的严重程度，器官衰竭的可逆性，反复的危险分层、治疗方式和临床判断。反复的评估临床状况和预后。
慢加急肝衰竭：一个多脏器衰竭的挑战
凝血
@预测出血的主要指标不是INR而是血小板和纤维蛋白原
@在活动性出血的情况下，血小板＞50/μl和纤维蛋白原＞1.5g/dl
@床旁检测或即时检测（ROTEM TEG）可以减少检验用血
@常规操作（比如：中心静脉导管的建立，各种穿刺术，等等）前无须矫正凝血异常
@肝硬化患者血栓预防

急性肾损伤
@治疗潜在病因（消化道出血、感染,…）
@扩容治疗
消化道出血时，维持血红蛋白＞7g/gl
对于排除HRS的进行性加重的AKI患者使用白蛋白（连续两天,每天用量1g/kg,最大量：100g/d）
HRS：白蛋白（40g/d，最多疗程7-14天）加用升压药物（特利加压素和去甲肾上腺素二者选其一）
@体外疗法（确定目标：过渡/肝移植）

炎症与感染
@培养监测
@自发性细菌性腹膜炎后预防应用抗生素
@可疑感染应用抗生素治疗
@消化道出血应用抗生素5-7天
@重症酒精性肝炎（终末期肝病模型MELD＞15或者马德里判别函数＞32）应用类固醇激素；加用乙酰半胱氨酸、己酮可可碱为二线药物。

肝性脑病
@基础病的治疗（消化道出血，感染，低血容量，…）
@乳果糖（乳果糖20-30ml/次，2-3次/日）
@加用利福昔明（400mg/次，3次/日或550mg/次，2次/日）
@GCS＜8分，行气管插管
@避免深镇静
@避免使用苯二氮卓类药物
@体外疗法应有于难治性病例

循环
@平均动脉压＞60mmHg
@扩容首选晶体液体
@白蛋白适应症：
@自发性腹膜炎
@肝肾综合症
@大量腹水引流（＞5L）
@升压首选去甲肾上腺素
@特利加压素用于肝肾综合症和怀疑或已被证实的静脉曲张导致的出血
@腹水早期腹腔穿刺引流，并采用白蛋白替代治疗

肺
@GCS＜8分，行气管插管；上消化道出血患者个体化
@肺保护通气策略
@必要时俯卧位通气
@经皮气管切开可能是适合的，在肝衰患者中可以安全完成
@腹腔穿刺引流避免腹水过多
@经肝门体静脉支架分流术降低门脉压和难治性肝性胸水
@严重低氧血症可能由肝肺综合症导致（肝病患者中的肺内血管舒张和低氧血症）

风险分层
基于对疾病严重程度、器官衰竭的可逆性、后续治疗方案、患者的个人意愿和临床判断的反复评估。
ACLF 1级主要是生命体征的监测，早期管理肝外的和肝脏本身的衰竭。当ACLF≥2级时，在ICU中的器官支持显得更为重要。支持治疗的目标在一开始就应该被明确设立。反复进行风险分层、重新评价治疗目标的完成情况、评估未来治疗方式、与患者及家属还有临床医疗团队讨论交流、综合评价治疗的局限性和临床终末期决策，是管理ICU中ACLF患者的基石。
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