编辑：ddayh.cn
昨晚，一位铁杆粉丝推给我一篇热传的文章《儿子摔了一跤，不料因此走了一回鬼门关......》。一个20月龄的宝宝在家摔了一跤，头上破了大洞，流了很多血，去医院处理过程中打了破伤风针，未曾想竟然发生过敏性休克，差点阴阳相隔。
文章是宝爸写的，写得很冷静客观又非常揪心。
我非常欣赏这样的文章，本不打算说点什么，但我的铁粉告诉我，很多家长看过之后对于破伤风的预防产生了疑惑或者误解，我应该说点什么。
今天一早，又有粉丝给我推这篇文章，是医学界转发的。我意识到必须尽快澄清某些误会，以免公众对于破伤风疫苗产生怀疑。
先把我的观点放在这里：这个孩子不需要打破伤风针，这次鬼门关本就不该走。
2017年，我国出台了《中国破伤风免疫预防专家共识-2017版》。这个共识出台得好，但出台得太晚了。共识里指出的很多误区，在临床上已经存在多年，要纠正这种误区，不是一两年能完成的。
这个宝宝为什么会走鬼门关？完全是这种误区惹的祸。
破伤风专家共识指出：破伤风的免疫预防存在脱节现象，接种医生负责接种破伤风疫苗，临床医生负责注射破伤风被动免疫制剂。临床医生对于疫苗的作用知之甚少，导致破伤风被动免疫制剂被滥用。
关于破伤风的免疫预防，你需要知道以下小常识：
破伤风疫苗：是指让人体主动产生破伤风抗体的疫苗。破伤风疫苗通常与其他疫苗一起做成联合疫苗，儿童常规免费接种的是白百破疫苗和白破疫苗；白百破疫苗又可以和其他疫苗一起做成更多联的疫苗，比如四联疫苗和五联疫苗。
按规定接种破伤风疫苗后一段时间（一般认为10年）内，人体内的破伤风抗体可以维持在较高水平，能有效预防破伤风，所以接种破伤风疫苗是预防破伤风的关键手段。
破伤风被动免疫制剂（破免）：用破伤风疫苗接种于马匹或人体后，从马匹或人体的血液中提炼出的、含有破伤风抗体的血清。来源于马匹的血清，常被称为抗破伤风血清；来源于人体的血清，常被称为破伤风免疫球蛋白。本文中，将两者分别称为马源破免和人源破免。
注射破免就相当于直接给人体注射破伤风抗体，可以迅速提高人体对破伤风毒素的免疫力，但是这种效果只能维持很短时间，通常在破伤风发病的潜伏期内就已经失效（人源破免的维持时间优于马源破免，但很贵）。所以，用破免来预防破伤风并不保险。
破免还有一个重大缺陷就是可能导致严重过敏。国外统计，马源破免的过敏率为5%～30%，致死率为1/万。即便是被认为非常安全，无需做过敏测试的人源破免，其仍然有2‰的过敏率。
更可怕的是：有时候医院只有马源破免可以注射，但患者又过敏，这时不得不采用脱敏注射法（大致就是稀释后注射）。这种脱敏注射法也非常危险，有14.1%的人仍会过敏，有1.2%会发生过敏性休克。
宝宝打的破伤风针，就是马源破免（不是破伤风疫苗）。
宝宝走鬼门关的原因，就是因为对马源破免发生了过敏性休克。
但是，临床医生完全知道马源破免的风险。在注射马源破免前，也按规定给宝宝做了皮试，结果是阴性，即显示宝宝没有过敏迹象，所以才会给宝宝注射。
皮试阴性但实际却发生过敏性休克，这种现象无奈地体现出医学的不确定性。
谁也没有责任，只能怪造化弄人。还好宝妈谨遵医嘱，在医院留观30分钟，为抢救争取到宝贵的时间。根据宝爸的记录，宝宝在注射马源破免后第19分钟出现过敏症状（呕吐），第23分钟即发生过敏性休克（全身青紫，失去意识）。
好了，虽然宝宝在注射马源破免过程以及过敏的抢救过程中，医生没有做错什么，但问题是：宝宝有没有必要注射破免？这才是关键问题。
破伤风专家共识指出：受伤后不区分具体情况就使用破免是没有科学依据的。
那么具体要区分什么情况呢？
首先，必须了解患者的年龄和破伤风疫苗接种史，这个非常、非常、非常重要。
那篇文章中并没有提及医生问询过宝宝的疫苗接种史，我个人认为很可能医生没有询问过这个问题，但这并不意外。因为，大多数临床医生在疫苗接种问题上是外行，他们学到的伤口处置知识也缺乏对于疫苗接种史的考虑（这也是破伤风专家共识里提到的误区）。
我联系到了宝妈，宝妈确认：急诊科医生看了宝宝情况，在几乎没做沟通的情况下就开了缝合手术单，破伤风单，没问过宝宝有没有接种，也没问过我们要不要选择免疫球蛋白。
那么宝宝的疫苗接种史如何呢？
宝爸在文章中没有交代。白百破疫苗是免费接种的疫苗，有接种率要求，通常来说儿童的接种率超过95%。
根据我国的规定，儿童需要在3、4、5和18月龄各接种1剂白百破疫苗，这个宝宝20月龄了，爸妈对于宝宝的健康又非常关心，我认为宝宝漏种白百破疫苗的可能性非常小。
接种记录证实了我的猜测：宝宝已种4剂白百破
宝妈提供的宝宝接种记录显示，宝宝已经按国家规定年龄接种过4剂白百破疫苗，最后1剂是2个月前接种的。
破伤风专家共识确认：全程接种过白百破疫苗者，5年内没必要使用破免。仅这一点，就足以认定宝宝这一针马源破免并无必要。
其次，要考虑伤口感染破伤风的可能性。
虽然破伤风杆菌几乎无所不在，但不同类型的伤口感染破伤风的可能性不同，需要区分对待。
破伤风专家共识中将伤口分为：清洁伤口、不洁伤口和污染伤，感染破伤风的可能性依次增大。污染伤口指被泥土、粪便等污染的伤口或者有坏死组织的伤口。
宝爸在文章中描述，宝宝摔跤摔破了额头……到处是血……伤口深到可以塞进去一个棉球绕一圈消毒……医生缝合时说伤口的肉已经烂掉了。
根据以上描述，我个人推测宝宝的这个伤口很可能是在家玩耍时摔跤，头撞到了硬物，出血较多。但是，这个伤口如果要分类，应该是清洁伤口或不洁伤口，够不上污染伤口，所以感染破伤风的可能性并不大。
宝妈提供的照片证实了我的猜测：宝宝的头磕到了床边的柜角，应属清洁伤口
综合考虑疫苗接种史和伤口分类，破伤风专家共识对于破伤风疫苗和破免的使用给出了明确的建议，见下表：
对照上表，宝宝的情况属于第1种，无需使用疫苗和破免。
作为一名从事预防医学的公共卫生医生，我深知我国在医学教育中重临床轻预防的现象仍然非常突出，以至于公共卫生医生和临床医生在公众健康问题上时常无法形成合力，这种现象冰冻三尺非一日之寒。
不积跬步，无以致千里。谨以此文提醒各位临床同行，就从改变破伤风处置理念开始吧。
写这篇文章时，我联系上了宝爸宝妈，获得了第一手资料，完全证实了我的各种猜测，在此表示感谢。
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