健康知识库

?在临床实践中对于"大三阳"或"小三阳"，伴随有肝功能异常的患者，启动抗病毒治疗时的用药方案五花八门。 有的患者单独应用某一种核苷（酸）类似物，如拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）或替诺福韦酯（TDF）。 也有的患者不同核苷类似物与核苷酸类似物联合应用，比如拉米夫定联合阿德福韦酯、阿德福韦酯联合恩替卡韦等。 另外还有一部分患者干扰素联合核苷（酸）类似物使用，比如干扰素联合阿德福韦酯、干扰素联合恩替卡韦等。 单独应用普通干扰素（IFNα）或聚乙二醇干扰素（PegIFNα）进行初始治疗的患者也不在少数。 以上各种方案，在临床中都确实存在。究竟哪一种方案才是合理的呢？ 在九十年初期，乙肝抗病毒药物只有普通干扰素一种，别无选择。 在1999年拉米夫定被批准用于慢性乙肝的治疗后，乙肝抗病毒治疗多了一种选择。 后来随着聚乙二醇干扰素、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）相继上市，抗病毒药物的选择余地更大了，但是也变得复杂起来，就出现了上述的各种方案都存在的局面。 之所以出现这种情况，一方面是药物上市时间先后不一，在早期可选择的药物品种比较少，在可选择的药物品种多时，各个地区及医疗机构的药品供应也参差不齐。 比如有的地方没有恩替卡韦，有的地方没有替诺福韦酯，有的地方没有聚乙二醇干扰素；比如现在我们国家就没有替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF），而欧洲和美国慢性乙肝指南都已经把TAF列为了一线抗病毒药物。 另一方面，不同的抗病毒药物之间价格相差也比较大，有些患者从经济角度考虑而选择了比较便宜的药物。 除此之外，医药公司对自己生产的药物不遗余力的宣传，也使得上述的各种药物都有一定的市场份额。 2015年我国乙肝抗病毒药物市场占有率 我国2005年的第一版慢性乙肝指南及2010年的第二版慢性乙肝指南中，均没有明确提出哪一种抗病毒药物为初治首选。直到2015年第三版慢性乙肝指南发布时，才明确建议对初治患者优先选用恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇干扰素。 之所以把恩替卡韦和替诺福韦酯列为初始治疗首选的一线药物，是因为这两种药物抗病毒效力强，耐药率低。比如应用恩替卡韦的患者10年的耐药发生率不到2%，替诺福韦酯（TDF）8年未检测出耐药相关的乙肝病毒变异。 而拉米夫定1年耐药率为14%，5年耐药率为66%；阿德福韦酯5年累积耐药发生率为29%；替比夫定2年耐药率为7.3%～17.8%，这这3种抗病毒药物的耐药发生率明显要高于恩替卡韦和替诺福韦酯。 从副作用方面来讲，恩替卡韦应用10年时，极少有因为副作用而停药的报道。替诺福韦酯长期用药仅有少数报道因低磷性骨病或肾脏损害而停药。 而替比夫定应用1年和2年时，分别有7.5%和12.9%的患者出现肌酸激酶升高。 到目前为止，所有的核苷（酸）类似物都是抑制乙肝病毒复制的，清除不掉体内的cccDNA，因而需要长期用药。在长期抗病毒治疗的过程中，就需要考虑乙肝病毒耐药的情况，以及药物对人体带来的副作用。 鉴于恩替卡韦和替诺福韦酯在抗病毒效力及耐药和副作用方面都有一定的优势，因而目前世界上各个慢性乙肝指南都将其列为乙肝抗病毒初始治疗的一线药物，也就是首选药物。 干扰素之所以也被各大指南列为一线首选药物，是因为其疗程明确，一般为48周，可以随时停药，并且干扰素除了抑制乙肝病毒复制之外还具有免疫调节作用，使得其HBeAg和HBsAg的转阴率以及血清学转换率均优于核苷（酸）类似物。 在我国被批准应用于慢性乙肝抗病毒治疗的干扰素有普通干扰素（IFNα）和聚乙二醇干扰素（PegIFNα）两种。 在干扰素的使用中，优先推荐聚乙二醇干扰素。因为聚乙二醇干扰素的副作用相比普通干扰素较少，HBeAg血清学转化率和HBsAg转阴率均优于普通干扰素，临床研究还表明普通干扰素治疗无效的患者改用聚乙二醇干扰素仍可以有效。 在没有干扰素禁忌证时，乙肝抗病毒初始治疗可以首先考虑使用干扰素，尤其是聚乙二醇干扰素。 但是干扰素并不是适合所有的患者。 对于有干扰素禁忌证、不能耐受干扰素副作用、干扰素治疗无效的患者，可以选择核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗。 在选择抗病毒治疗的药物时，应首先考虑抗病毒的效果、耐药率、药物的副作用，在同种药物之间，不同的品牌、厂家如有价格差异，可以选择相对便宜的药物，当然也要考虑购买药物的可及性及便利性。 总而言之，初始治疗时还是要选择一线抗病毒药物，即恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇干扰素。