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肝血管瘤虽说是一种良性疾病，但却越来越受到人们的关注。原因就在于随着影像学技术的进步，越来越多血管瘤在很小的时候就被发现了。但是极少的肝血管瘤病人需要医生来治疗或者干预。那么什么样的病人需要微创手术治疗呢?详见我的科普文章：肝血管瘤的诊断及治疗。

为什么我们要选择微创手术呢? 到目前为止肝血管瘤没有有效的药物，切除仍然是最佳方案。然而传统手术对人的创伤很大，尤其是年轻的女性，如果腹部有一条20厘米的切口疤痕，可能对于她一生都是难以磨灭的痛苦。在腹腔镜胆囊切除出现之前，我们切除胆囊同样需要在右肋缘下做一个弧形的大切口，然后通过助手拉钩来暴露胆囊区。而随着腹腔镜技术的出现，可以在几个洞眼下轻松暴露手术区域，2个人轻松完成手术。术后在肚子上只留下几个很小的疤痕。因此这项手术很快在全中国普及并几乎完全替代传统开腹胆囊手术。肝血管瘤所在的区域与胆囊类似，同样隐藏在右上腹肋弓下方，传统手术同样需要肋弓的拉钩来暴露。而我们通过腹腔镜首先在肚脐部位建孔，通过管道像皮球一样打气(二氧化碳气体)，建立气腹及手术空间。当然这个气压我们是需要严格监控的，不能高也不能低，一般在15mmHg左右。然后就把一个用激光束照明的类似摄像机的目镜伸进去，从各个角度转动目镜，医生就可以从屏幕上十分清晰地看到肝脏及肿瘤的情况了。同时，在肚子上另外的地方打两三个小孔，把手术器械插进去，就可以进行各种手术操作了。微创手术术后瘢痕小、身体组织损伤小、出血少、病人恢复快等优点，又符合美学要求，青年病人更乐意接受，微创手术可以说是外科发展的总趋势和追求目标。

肝脏是人体造血器官，密布大量的血管，微创手术如何能完成止血呢? 肝脏是实质性脏器，本身很脆弱，十分容易出血，对于止血的要求十分严格。因此在微创手术发展的早期，这仍然让许多微创外科医生对肝脏手术望而却步。但是随着医学科技的发展，大量的能量器械广泛地运用于微创手术，如超声刀、结扎速切割闭合系统 LigSure、CUSA、双极电凝等等。这些器械在切割肝脏的同时通过热量将小的血管直接闭合。理论上认为超声刀能直接处理5mm以下的血管，而Ligsure可以处理7mm以下的血管。另外手术中我们还配备了连发钛夹、Hamlock等血管夹可以轻松夹闭比较粗大的血管，从而达到止血的目的。而这些器械都可以通过上述的小孔轻松完成。

那么切除的大血管瘤怎么从肚子里拿出来呢? 这是很多人觉得不可思议的地方，包括做过微创手术的患者。其实肝血管瘤切除后我们装在特制的标本袋中，然后将袋子口从肚脐的孔洞拉出。打开标本袋，首先将血管瘤中的淤血吸出，并将血管瘤剪成小块分别取出。当然巨大的血管瘤切除后，我们可能会在患者下腹部做一个比基尼切口(短裤就可以遮住)，将肿瘤取出。如果患者以前做过剖宫产或者阑尾炎手术，这类切口也是我们可以取出标本的地方，而不影响患者的美观。

随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，其实对于肝脏的良性肿瘤和部分的肝恶性肿瘤，我们都可以采用腹腔镜手术切除。

复旦大学附属中山医院

肝外科 丁振斌