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肾气丸
今天芦根君与大家分享下学习肾气丸的小小心得。
1、《金匮要略·血痹虚劳》：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
1.1 此处仲景提出了肾气丸的第一个证治“虚劳腰痛”，那么肾气丸主治的是什么虚呢？
芦根君认为肾气丸的虚当以肾阴虚为主，同时出现一点阳虚。（这与现行教材说法有些相左）依据如下：
①此条条文出现了“少腹拘急”的症状，拘急乃是筋的问题，主要由于阴津失于对筋的濡养，同时阳分对筋的柔润亦有部分作用，《内经》“阳气者…柔则养筋”。如芍药甘草汤治疗拘挛抽筋，小建中汤中倍芍药治疗“虚劳里急”，真武汤“振振欲擗地”亦用芍药，这些都是使用阴分药来治疗筋失柔顺的问题。
从此处我们可以扩展出用肾气丸治痹痛的思路，治筋伤的芍药换成大剂量养阴药，生地大剂量用有止痹痛、利关节功效（《神农本草经》地黄：逐血痹。姜春华用地黄止痹痛经验），另还取桂枝加附子汤治“四肢微急、难以屈伸”意。
此外，肾气丸在治疗抽筋也效果良好。
②擅用肾气丸的医家王雨三，在《治病法轨》中对肾气丸脉证有以下论述：
“据霖经验所得,百病由于肾虚而致者,不可胜数。凡脉见浮濡、浮虚、浮大、浮散,或微细短弱,或数大无根,左虚于右,或尺脉无根者,每用附桂八味丸治之，无不效验如神。”
“人身左半身属于血分所主,右半身属于气分所主……惟人身之左右,只能分气血,而终不能知其气血之虚实。然欲知其气血之虚实，惟有于左右两手之脉息中求之，一隅亦可以三反也。”
左侯血分，右侯气分，“左虚于右”则反应血分（阴分）之虚甚于气分（阳分）。
③肾气丸组成：
干地黄八两、薯蓣四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子炮，一两
其中补益阴分的药物远多于补益阳分的药物。且观仲景条文，并无一条直接体现了明显的肾阳虚衰。故芦根君认为把肾气丸归于补肾阳一类并不可取。除上述三条论据外，下文论述中还会有所体现。
1.2我们临床上使用肾气丸治腰痛时候该怎么抓呢？
如果有典型的肾虚症候当然可以使用，如夜尿多，下半身酸软无力，又小便清长。
当然临床上往往症状没有这么典型，所以使用肾气丸可以抓一个“白天精神状态不好”，这是少阴病出现全身虚衰。
“口渴”可以作为少阴病与太阴病的鉴别，“自利不渴者，属太阴。”而少阴病容易出现寒热并存，邪热伤阴的情况。如“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”、“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”
另外此处的精神不好，还需要与三阳病白虎汤、柴龙牡等“身重不可转侧”相鉴别。
2、《金匮要略·痰饮咳嗽》：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
此条论述了肾气丸可以利小便来治疗“微饮”。既然利小便，当有小便不利的情况（上一条天文亦有“小便不利”言），肾气丸的小便不利有两方面原因：①阴液不足，所以使用了大堆养阴药②蓄水，方中泽泻、茯苓、桂枝为大半个五苓散。这个水哪来的呢？往往是虚衰日久，水液气化不利而产生的微饮。
? 从方药看，肾气丸中含有苓桂药对，当有部分苓桂剂功效，主要治疗“水气上冲”，日本汉方常用苓桂剂治疗“水毒”。泽泻又是一味强效“降水逆”的药物，作用趋于往下拉，且往往用盐炮制。所以肾气丸的微饮可以是水饮上冲、亦可是在上部的水饮。
比如肾气丸在五官科中的运用。鼻鼽出现鼻塞、短气、清鼻涕。或下焦虚，水气上犯而出现眼泪多、鼻涕多等。肾气丸除补虚去饮外，山茱萸味酸，可止津液外泄。桂、附配伍又有类似桂枝加附子汤“太阳病，发汗，遂漏不止”取治“遂漏不止”之意。
眼科五轮学说中瞳神以及里面神水归属于肾，晶状体混浊可以看作痰饮（微饮）。肾气丸中桂枝、茯苓、牡丹皮亦为桂枝茯苓丸的重要组成部分，故亦可以治疗眼部出现的一些局部瘀血，比如眼睛血丝中断、紫暗，用手按压眼睛抵抗力大、疼痛等。
3.《金匮要略·消渴小便不利淋病》：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
3.1
此条表明肾气丸可以用来治疗脱证 。“饮一斗，小便一斗”正是通过小便而亡脱津液。病机主要是“阳病阴脱”。桂枝、附子温阳，振奋衰沉。大剂量地黄、山药补阴液。更加山茱萸固脱。山茱萸是一味固脱良药，《医学衷中参西录》“山萸肉∶味酸性温。大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”张氏屡用大剂量山萸肉救急固脱（可参看《医学衷中参西录》），李可的破格救心汤亦使用山茱萸，妇科名方固冲汤亦用山茱萸固脱以治疗亡血证。
因此，启发我们使用肾气丸治疗妇女月经出血过多。其可补益肝脾肾而治冲任，且有半个桂枝茯苓丸以除瘀血。适合用于虚证兼有血瘀、水停，月经过多。
3.2
? ?此条另有肾气丸治消渴之用，这个消渴需要与五苓散的消渴鉴别。五苓散为蓄水证，津不上承，故而消渴。肾气丸主要乃津脱、阴亏导致的消渴。说到消渴，不得不提糖尿病，《中医内科学》治疗下消的一个重要方剂就是肾气丸，如果临床上遇到切合病机的糖尿病确实可以选用肾气丸治疗。
4. 《金匮要略·妇人杂病》问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。
4.1
此条有“烦热不得卧”一证，可与黄连阿胶汤参看，乃是虚热（龙雷之火）上扰导致的烦热不得卧，大剂量地黄养阴清热除烦，小剂量桂、附引火下行，潜龙入海。
4.2
关于“转胞”，芦根君以为可以作两方面理解①因下焦虚衰，导致子宫韧带松弛，故用大剂量强壮滋阴药以及温阳振奋药。②肾下垂，导致输尿管松弛不直顺，故而水饮内停、小便不利。脏器下垂病人往往有气机不畅，而肾气丸利小便可以释放压力、疏通气机。
5《金匮要略·中风历节》崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。
5.1
此处提出了“少腹不仁”的腹诊指征，再结合前条的“少腹拘急”，我们在腹诊上如果得到下腹拘急紧张或松软无力则可以考虑选用肾气丸。日本汉方另有“用食指或食中指沿腹正中线从脐上往脐下触按，可有圆珠笔芯样条索感，有人只见于脐上，有人脐上、脐下均有，而仅见于脐下者是八味丸的应用指征。”的腹诊论述，可供参考。
5.2
亦有体貌可供参考：肌肉萎缩、皮肤干枯发黑，形体消瘦，浮肿貌。面黑如地仓或红如赭，缺乏光泽。颧赤足冷。
综上，芦根君将肾气丸归于少阴方，使用指征归纳如下：（或有交叉）
①肾虚（阴分虚为主，同时阳分虚）
以白天精神差、尺脉不及或脉左虚于右为主证。另可见下半身冷、腰膝酸软、夜间尿频数等
②微饮（可仅在局部、或上冲）
③小便异常
④脱证
⑤龙雷之火上亢
⑥局部瘀血
⑦腹证
下面与芦根君一起看几个医案
医案1
王雨三《治病法轨》
岳王市陈子明，年四十左右。患两足骨节鸣响与酸痛症，每一行动，则括嗒之声奇响异常。就苏州诸名家诊之，不但无效，反痿跛难行。来就予诊，见其形瘦神疲，切其脉沉微，两尺欲绝。
知系肾虚，用大剂附桂八味丸，加杞子、制毛脊、松节、虚胫骨。嘱其服五剂。复诊足力已增，酸痛响鸣均大减，唯脉尚沉微。照原方再加杜仲、续断、鹿角胶。嘱其再服五剂。…
芦根按：此案病情怪异，看似无处着手，然诊其脉沉微，两尺欲绝，知乃肾虚之证。肾主骨，肾经空虚，则骨节松散而响鸣，肾虚不充则两足酸痛。望诊所见形瘦神疲乃阴阳两虚之侯。故处以肾气丸加味。此案以脉诊得之也。
医案2
王雨三《治病法轨》
茜泾朱勤堂，年四十左右，患咽喉肿痛。医用凉表，致闭塞不通。虽日开数刀，而肿势反剧，呼吸几绝。予诊其脉沉微，两尺欲绝。
即用附子末频吹患处，立时开通一线。再用大剂附桂八味丸频服，服之两剂，即痛止肿消。
芦根按：此处有两处着眼点，一为脉诊所示，二乃龙雷之火随少阴经脉上冲咽部。故肾气丸可导龙入海而治阴虚火亢。
王雨三另有使用肾气丸治疗“耳鸣如开炮之危症”，亦乃真水亏极，龙雷之火上冒至巅；“肾虚真阳散越之危症案”亦为浮阳飞越于外之侯。因此“龙雷之火”乃肾气丸一证。
医案3
王雨三《治病法轨》
茜泾沈玉山之妻，年三十左右，患两目失明已经五载。求治各处眼科，毫末无功。就予诊之，见其两目与寻常无异，不过瞳子无神，而目光全失。其脉沉微，左手及两尺尤甚。
知其肝肾中水火两亏。即用附桂八味汤，服之十剂，即两目明亮如出。
芦根按：瞳神无根，瞳神属肾，观其脉沉微，两尺不及，知属肾虚无误。左手脉虚甚，左手属阴血分，故其人以阴虚为主，十分切合肾气丸病机。另有“单腹鼓危急”案，其人脉左微细欲绝，右关沉滑，处以大承气汤合肾气丸合枳术丸治愈，亦乃抓住了血分脉虚甚。
医案4
欧阳卫权《伤寒论六经辨证与方证新探-经方辨治皮肤病心法》
? ?卢某，女性，69岁，2006年2月8日初诊。皮肤瘙痒半年，初依据皮肤枯燥、瘙痒，考虑血虚风燥，给予当归饮子三剂，不应。仍瘙痒，夜间甚，影响睡眠，时剧烈。平素怕冷，形体虚弱，面色少华，皮肤枯燥偏黑，时腰酸痛，双膝怕冷，小腿抽筋，常夜间小便3-4次，口不干，舌淡红，苔薄，脉浮弦，重按无力，尺弱。
? 予肾气丸加味， 处方：山萸肉10g，淮山药15g，牡丹皮5g，茯苓10g，泽泻10g，干生地30g，桂枝5g，熟附子3g，防风7g，珍珠母（先煎）30g 3剂
? 服药后瘙痒明显减轻，且腰酸痛诸症好转很多，小腿抽筋消失。前方加肉桂3g，4剂。
? 药后瘙痒已很轻微，腰已不痛。前方再加炒枳壳10g，5剂，痊愈。
? ?芦根按：此案中肾虚症候明显，平素怕冷，形体虚弱，皮肤偏黑，时腰酸痛，双膝怕冷，常夜尿3-4次，脉尺弱。此案中如1.1中所论述，出现小腿抽筋，服肾气丸后抽筋即消。
肾气丸在抓住其病机后可灵活使用于各科疾病。以上医案选录，乃芦根君在查找资料时觉得比较有分享价值的医案，希望可以启发大家临床思路。
王雨三是历代医家中特别善于使用肾气丸的一位，有兴趣同学可以自行参看其著作。当然以上仅仅是芦根君学习肾气丸的一些体会，望各位同学补充、纠正。
来自： AB向往神鹰 > 《82.经典名方应用心得》
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