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心悸，是病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，临床上一般多呈发作性，每因情志不遂，或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状。轻者为惊悸，重者为怔忡，可呈持续性，可以是自觉或他觉的症状。其病名首先见于张仲景《伤寒论》和《金匮要略·胸痹心痛短气》。《伤寒论》中对此病证治论述内容较散，不易掌握，现对其治法及代表方做一概括总结。
1 病因病机
心悸主要病位在心，但与肝胆、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。心之气血不足，阴阳受损，心神失养，或痰、瘀、火等病理产物侵扰致心神不宁，悸动不安，或肝胆、脾、肾等脏器损伤，不能辅心行令，心神动摇，动悸不安为其基本病机。
2 辨证论治
张仲景主要从心、脾、肾、肝胆方面对心悸进行论述。
2．1 从心论治
2．1．1 心阳不振证
《伤寒论》第64条曰:“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本条论述过汗伤阳致心阳虚证治。心为君主之官，其阳气当下温诸脏，尤其与肾阴相济，是谓水火既济，现心阳气随汗液外亡，故阳气上下不得接续，心中空虚，而悸动不安，以其心中虚故“欲得按”。临床还可见眩晕，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。治当温补心阳，以桂枝甘草汤为主方。方中桂枝辛甘性温，入心助阳，炙甘草甘温补中益气。桂枝与甘草相伍，辛甘合化，温通心阳，心阳得复，则心悸自平。本方为治疗心阳虚之祖方，适用于心阳虚轻症，临床上心阳虚重症可随证加减。如《伤寒论》第118条曰:“火逆下之，因烧针烦躁者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”本条可视为桂枝甘草汤更进一步，不但心阳不足，更有阴不敛阳，阳气欲外越之势。故致心神浮越于外，而生烦躁之症。烧针发汗，损伤心阳，其机理与桂枝甘草汤相似，病人可见心悸。烦躁因于心阳虚心神不敛，非热邪所为，故病人还可见舌淡苔白等。治宜温通心阳，重镇安神之桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝甘草汤需顿服以急固其阳，而此条更重却一剂三服，以病重者宜缓图，不可急攻也。
2．1．2 心阴阳两虚证
《伤寒论》第177条曰:“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本条论述心阴阳两虚证治。病始为太阳外感，失治误治，日久不愈，逐渐内累于心，今外邪已罢，仅存里虚证。心主血脉赖阳气以温煦，阴血以滋养，心阴阳气血不足，故见心动悸，心阳虚鼓动无力，心阴虚脉道不充，心之阴阳俱不足，故见脉结代。另可见头晕目眩，气短失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，舌淡苔白等。治当益气养血，以炙甘草汤为主方。方中炙甘草补中益气，以充气血生化之源，合人参、大枣补中气，滋化源，气足血生，以复脉本，生地黄、麦冬、阿胶、麻仁养心阴，补心血以充血脉，然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜宣阳化阴，且桂枝甘草相合辛甘化阳，以温通心阳，加清酒振奋阳气，温通血脉。诸药合用，阳生阴长，阴阳并举，共奏通阳复脉、滋阴养血之功。
2．2 从脾论治
2．2．1 脾阳虚水停证
《伤寒论》第67条曰:“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条论太阳病误用汗吐下后致中阳受伤的证治。误施吐下损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内生，饮停心下则心下胀满，土虚不能制水，则水气上冲，故见心下逆满，气上冲胸。治当温脾阳、化水饮。以茯苓桂枝白术甘草汤为主方。本方可视为桂枝甘草汤加茯苓、白术而成，即桂枝甘草汤类方。临证当见心悸。因过汗心阳受损，脾阳亦伤，水气内停，故温补心脾之阳，则水气散。方中茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿，桂枝温阳化气，平冲降，以折上逆之势，白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助茯苓、桂枝治在中焦，促脾转运，培土制水。桂枝、甘草相配，辛甘化阳，以退阴翳。
2．2．2 脾气血两虚证
《伤寒论》第102条曰:“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本条论里气先虚，心脾不足，气血双亏之人复被邪扰，则神烦不宁，心中悸动。治之不可骤以辛温发汗药驱邪，当以建立中气为主，中气得充，水谷精微得化为营卫气血，邪气自可退却，故以小建中汤为主方。本方由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成，方中饴糖甘温补中，配以甘草大枣补益脾胃，倍用芍药，配甘草、大枣酸甘化阴，以养血和血，缓急止痛，桂枝、生姜温通心脾阳气，与甘草相合，辛甘化阳以温阳养心。诸药协同，建中补虚，气血阴阳双补，具平衡阴阳，协调营卫等作用。
2．3 从肾论治
《伤寒论》第82条曰:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”外感过汗，表证虽解，而少阴阳气大伤，形成变证。阴寒内盛，格虚阳于外，而致肾阳虚不能制水，水气泛溢上下内外，则诸证自现。水气凌心则悸，清阳不升，清窍被蒙则头眩，水气浸渍四肢筋脉，故见身瞤动，振振欲擗地。治当温肾利水，以真武汤为主方。方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复，则下焦气化启动，使水有所主，白术健脾利水，使水有所制，茯苓淡渗利水，佐白术健脾健脾，使水湿下渗。生姜宣散水气，助附子布阳，芍药活血，利小便，兼制姜附燥烈之性，使水有所去之处。五味合用共奏温阳利水之功。
2．4 从肝胆论治
《伤寒论》第107条曰:“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本条论述太阳病误治邪陷入少阳，枢机不利，胆热内郁则胸满，胆火扰心则心烦而惊惕，治宜和解少阳，通阳泄热，重镇安神，以龙骨牡蛎汤为主方。本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、茯苓、桂枝而成。用小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，加桂枝通达郁阳，加大黄泄热和胃，加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神。
综上可知，《伤寒论》治心悸以温阳法体现最为明显，也兼用滋阴和阳，和解少阳之法，治法灵活多样，在用药组方上不仅严谨，而且有新的发挥，使我们深受启发，对今后学习有很大帮助。
【本文来源:李小慧.《伤寒论》心悸证治[J].河南中医.2013,33(3):320-321.】
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