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杨桂秀，女，45岁，2005年4月12日就诊。主诉：全身不定疼痛，胸腹部有郁热感，自觉有气上下走窜其间，尤其在左侧胸部为甚，感觉十分难受，此时本人可闻气管内有痰鸣声，但不咳、无痰，伴便秘，夜寐差，察患者目光忧郁，舌暗红、边有齿痕，苔白腻，脉弦滑数。此疾已有10余年。据患者说，10余年前产后服膏方滋补后，遂出现此怪症。心肺检查无异常发现。既往经中药治疗，但无明显改善。诊断：奔豚气（神经官能证）；辨证：肝气郁结，气滞痰郁；处方以逍遥散疏肝解郁理气，以清气化痰丸、温胆汤、三子养亲汤等化痰，7剂。

二诊（4月19日）：服药后，胸腹部郁热感减少，左胸处有气上下窜的感觉在用力吸气时有所减少，便秘改善。初见成效，前方去清气化痰丸，参入平胃散、礞石滚痰丸、双玉散，7剂。三诊（4月26日）：胸腹部郁热感以及左胸部气上下窜进一步好转，大便日通，原方续服14剂。

四诊（5月10日）：服药4周，胸腹部郁热感已除，左胸部气上下窜减而未尽，大便日通。仍予逍遥散疏肝理气、三子养亲汤、礞石滚痰丸等方主要药物化痰，再以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜镇摄纳，并加安神定志丸镇惊定志、养心安神：柴胡12g，当归12g，白术12g，白芍12g，茯苓12g，薄荷5g，苏子12g，白芥子6g，莱菔子30g，礞石15g，寒水石12g，郁金12g，降香10g，沉香6g，金沸草12g，桔梗6g，桂枝12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，石菖蒲12g，远志6g，酸枣仁15g，柏子仁15g，7剂。

五诊（5月17日）：至此，患者诉全身不定疼痛以及左胸部气上下窜改善明显，效果优于前药，睡眠较好。以后略作随症加减，治疗至6月上旬而诸症均除。

奔豚气病名始见于《金匮要略·奔豚气病》，其症治为：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”；其发病原因为：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”，“奔豚病……皆从惊恐得之”。本案例所述症状虽非典型，但大致可以诊断为奔豚气。患者本人虽认为乃服10多年前的膏方过补所致，但这两者之间显然并没有逻辑关系。从患者目光忧郁、全身不定疼痛、睡眠欠佳、苔腻等临床表现及征象来看，属于肝气郁结、痰湿蒙蔽。其起病必因情志刺激，导致肝失条达，肝气郁滞，郁久化热；肝郁乘脾，脾失健运，湿浊内生、凝聚为痰。肝郁痰滞是其主要病理关键，正如古人所说“木郁不伸，则百病由生”。

因此，在治疗上，自始至终紧紧抓住疏肝解郁、理气化痰这条主线不放松。前者用逍遥散，后者叠用清气化痰丸、三子养亲汤、二陈汤、平胃散、温胆汤、滚痰汤、双玉散等化痰方剂，并加郁金、金沸草等。患者并无有形之痰涎壅盛，之所以用三子养亲汤再加降香、沉香等，取其降逆下气化痰，意在化痰，意亦在平奔豚；甚至为了能够更好地镇压逆气奔豚，稍稍用桔梗上行，欲擒故纵，假上实下，调整逆乱之气机。以上意图虽好，也取得了一定的效果，但尚嫌取效不显。

因思以往临床凡治肝气郁结，单纯治肝不如心肝同治的疗效好。就本案来讲，患者有痰在体内不假，但是究竟在何脏何腑？种种怪症，非痰蒙心机则何？心智被痰所蒙，则任何怪症的出现都可以超出想象之外。肝郁在先，后必伤心。5月10日天气晴朗，灵感触动，四诊时处方合入了桂枝加龙骨牡蛎汤和安神定志丸。至于桂枝加龙骨牡蛎汤，原治“男子失精，女子梦交”，其机理是调和营卫阴阳，使阳能固摄，阴能内守；今借其调和阴阳、潜镇摄纳的功用。细细品味，该方龙骨牡蛎竟与安神定志丸的方理存在几分相通之处。

来自：古道岐黄>《医案赏析》