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李建民教授小柴胡汤加减应用下
对少阳结胸，少阳的证具，胸膈满闷，按之疼痛，咳嗽痰黄而粘滞者用小柴胡汤加枳实桔梗汤效果不好的，改用柴胡陷胸汤，临床上轻重加减的这种变化，在于一个是柴胡桔梗汤偏于气滞，柴胡陷胸汤偏于痰热，是两个方子临证应用的本质区别。
认识了半表半里之热，再认识一下半表半里之寒。认识半表半里之寒，主要论述的是柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤在伤寒论中只有一条就是147条（147条伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。）。柴胡桂枝干姜汤，自古都是《伤寒杂病论》中的一个未解之谜，也是难以理解应用的方剂。
柴胡桂枝干姜汤证
有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者，在《伤寒论》只有一条，即第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
胡希恕老师结合分析《金匮要略·疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方：“治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，把其方剂的适应证归结为：“渴而不呕，寒多热少或但寒不热而大便干者”，明确为阳虚寒证。
张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。”
《刘渡舟伤寒临证指要》如“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。当时刘渡舟也没有弄明白这个阴证转机是什么，后来刘渡舟在临证应用过程中才体会到陈慎吾老先生提示，少阳病应用柴胡桂枝干姜汤阴证转机真正的临床概念。所以在学习伤寒论的最重要的一点就是熟记伤寒论的条文，熟记伤寒论的方证，密切结合临床，细细的体味，细细的玩味才真能理解临床经方治疗的方方面面的体验和变化。
柴胡桂枝干姜汤的组成就非常的简单了，就不再介绍了，大家细细的看下七味药的剂量组成和构成比。柴胡桂枝干姜汤证他在临床上我们怎么用呢？在临床上治疗偏少阳经热的时候，用小柴胡汤加石膏去退热，要是有少阳阳明合并的时候，我用柴胡加芒硝汤。如果见到大便不硬，出现大便次数增多，大便稀薄或大便溏泻，或者是吃点凉东西就胃就不舒服，这时候也有舌边尖红、苔白腻这种症状，我常常用柴胡桂枝干姜汤或者加茯苓、白术这一类的方法去治疗，对此大家需要细细体验。
对于少阳病兼有阴证转机在临床上如何理解呢？对于陈慎吾先生提出来的阴证转是由于脾虚的关键存在，比如说吃点凉东西，胃就不舒服，脾虚吃点凉东西就想去拉肚子，脾虚少阳的胆火的上炎或者是少阳经热而干扰了脾胃之虚出现一系列临证变化，张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺，不受邪，即勿补之。”见脾弱致病是不是有肝旺之机呢？这是第一个问题。第二个思考的问题，在临床上会有什么表现呢？遇风以后我就想上厕所，你看脾气虚！见到大便稀薄，早上起来先去厕所，有脾虚之症候，这都是阴证转机的具体临床表现。
再举个例子，我们用小柴胡汤加减治疗失眠，用小柴胡汤加石膏，黄精、全虫和川芎，常常用于偏头痛、失眠、情志疾病，治疗少阳相火有热，上扰心神之候。而用柴胡桂枝干姜汤治疗少阳有热兼有太阴脾虚之候，多用于女性的失眠、偏头痛、三叉神经痛或者是带状疱疹影响三叉神经痛的所有疼痛。患者出现了那些症状：伴有难以入眠，不能吃凉东西，吃凉东西胃还疼或者拉肚子，这一类用柴胡桂枝干姜汤。我用小柴胡汤加减的这个方，称为调神止痛1号方；用柴胡桂枝干姜汤加减治疗失眠的这个方称为调神止痛2号方。大家琢磨这两个方在临床上的实战区别。
具体是：
调神止痛1号方是小柴胡汤加黄精、石膏、川芎和全虫，有时候加麦门冬去黄精，道理类似。
李建民教授经验方调神止痛汤2号柴胡桂枝干姜汤加茯神、石菖蒲、远志，（《圣济总录》卷五十五，远志散：远志（去心）1两，菖蒲（细切）1两。治疗久心痛）。所以在临床上要敢于根据核心病机大胆的合方。核心病机一致的去合方或者是核心病机转换在单一的特点上如何寻找去合方，这是经方和时方合方的一些经验，希望我们大家细细的去体验。所以，有些时候在学习伤寒论过程中很有意思，探讨加减，探讨合方都是根据核心病机的变化。
在临床上我们如何解释经方呢？我觉得最好是用经方解经方。《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蒌根汤，功能和解少阳，清热生津，主治疟病津伤口渴证。因此，柴胡桂枝干姜汤，可以视为柴胡去半夏加瓜蒌根汤再减人参、大枣，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蛎。功能和解少阳、生津化饮，主治胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦之少阳病兼有津亏饮结证。
本方还可看作是小柴胡汤去参夏姜枣，与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的四方合方，同样具有和解少阳、生津化饮之功。
清·柯韵伯说：“此汤全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参、夏加瓜蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽温而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”
柯韵伯的解释，大家应该细细地体验。真的是需要读经典。
《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之。”
《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂，提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，故干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
小柴胡汤去掉了人参、半夏、生姜、大枣，以桂枝甘草汤，以甘草干姜汤，以瓜蒌牡蛎散四方的合方，那它的功效是什么呢？也是和解少阳，生津化饮，在本科书上解释柴胡桂枝干姜汤的这个证的时候，第一他有少阳病，第二化水饮饮痰湿内停之后。水饮痰湿内停之后还有化热之象，所以有些时候这一类的病人即使出现大便的稀溏，也有大便粘滞之象或者是有粘滞不爽之象，这时候我们要细细的辨别。即使是大便干，他也仅仅就是初头干，后实软后溏的表现。所以，我们要仔细辨别小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤的区别。
大柴胡汤中也有一个问题，大柴胡汤证在伤寒论中是没有大黄的，在《金匮要略》中是有大黄的，大家也别去别争了，有大黄没大黄，我觉得结合临床而灵活加减，灵活选择。实际上就是小柴胡汤去人参、甘草合上了枳实芍药散就是伤寒论中的大柴胡汤。在《金匮要略》为什么要加大黄呢？因为有少阳腑证，所以用大柴胡汤，这种大柴胡汤究竟是少阳腑证还是少阳与阳明合病？我认为是少阳腑证。
下一个问题就是少阳为枢，就觉得在临床上我们常常碰到一些问题，有一种疾病叫枢机不利，那么仲景用柴胡剂不管是用小柴胡汤用大柴胡汤，用四逆汤，用柴胡桂枝干姜汤、用柴胡桂枝汤都是在调理气机。小柴胡汤是调理少阳本经枢机不利。四逆散是专门调节少阴的枢机不利，大柴胡汤是调理六经所有的气机不利。柴胡桂枝汤调理的是少阳与太阳合并的枢机不利。柴胡桂枝干姜汤是调理的少阴与少阳合并的枢机不利。
所以调理枢机不利。可以说，作为中医学治法，在临床上需要认真的思考。那么在调理枢机不利的过程中，我们如何去辨识去认证，我觉得第一要把握循经的部位，根据循经病病机而灵活选用，出现了症候可以是少阴病里头的病机可以出现少阴的枢机不利。也可以出现的是太阳病，也可以出现六经的枢机不利，这一切的这些问题都是根据《内经》理论，持“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”(《素问.阳明离合论》)说明太阳主表，阳明主里，少阳居表里之间。所谓“少阳为枢”，张景岳释义“阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。二则循伤寒大论，以半表半里阐明疾病半在表半在里之证候。如前所述阳微结证，病见头汗出，微恶寒(不言发热是省文)，是外在表邪；手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，为热结于内，不得外达；脉细(应为沉紧而细)乃血行不畅所致。总属阳邪微结，枢机不利，气血受阻，病邪半在里半在外，故用小柴胡汤和解表里，调畅气机。
总体来说，这些枢机不利气血受阻，病邪是在半在里半在外，和何经？任何加减变化，我们用柴胡剂是在和解表里，调理气机。具体调理哪一经的气机，大家需要认真的去分析。
再次强调一下，少阳阳病篇有一个问题，在伤寒论整篇，为什么呢少阳病的组方放在了太阳病篇，为什么少阳病整篇基本上没有太多的方？
伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。
二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。
三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。
四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。
五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。
六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。
三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。?
266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
97条：服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
陆渊雷《伤寒论今释》明确提示：与内经《素问。热论》传经明确不同。仲景之论六经，沿《热论》之名，而不袭其实故也。《热论》三阳之次，太阳、阳明、少阳，谓太阳传阳明、阳明传少阳也。仲景次少阳篇与阳明篇后，沿《热论》之名也。然仲景之少阳，来自太阳、传诸阳明，故柴胡证不可次于阳明之后，即不可列于少阳篇矣。《热论》之三阳，皆仲景之太阳，故皆可发汗。仲景之少阳，则为柴胡证，不可发汗。此一证侯群，为《热论》所不言，此皆不袭《热论》之实也。
陆渊雷这段话给我们提示需要大家细细理解学习。
举一些例子，如何应用小柴胡汤加减，刘渡舟刘老说：虚人感冒治病机，与仲景的病因病机无二，不能发汗，可用小柴胡汤通治，小柴胡汤第一通治虚人感冒。第二我的一个经验方就是小柴胡汤加减治疗感冒的经验方：
柴胡9克、黄芩9克、姜半夏6克、炙甘草6克、芦根40克、白茅根40克、车前草40克。这几味药组成了感冒通用经验方，常年作为我们家治疗感冒的通用治法，这个方子大家可以惠存。
在临床上比如说干咳无痰，夜间加重的，或者是外感风热久咳伤及肺胃之阴，或者久病阴伤。一般我常用小柴胡汤合上麦门冬、芦根、白茅根、车前草，或者直接麦门冬汤合上过敏煎，加上小柴胡汤三方合用，对干咳无痰的，注意养阴。对于合并有刺激性咳嗽的你比如说不能闻见烟味，不能去厨房做饭，闻见油烟，一遇见雾霾天气就出现刺激性干咳，可以用小柴胡合上过敏煎。也可以用刚才说的感冒通用方加上也可以加上升降散里的两位药，僵蚕、蝉蜕效果也不错。
小柴胡的服用方法也很重要，有的说小柴胡汤早上一副，晚上一副，实际上用小柴胡汤可以喝三次，也可以频频服用，频服和喝三次以上小柴胡汤的退热作用非常的好。
有的说应用小柴胡剂伤阴，小柴胡汤和解阴阳之理明矣，然久用之，不虑柴胡升散劫阴？曰：柴胡升散劫阴之说，出自金元张洁古，后张景岳《古方八阵》将本方与麻桂剂同列散阵，清代叶天士《幼科要略》又有“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之语。其实处方作用，不等于各单味药物作用之相加，犹水之作用不等于氢、氧之作用也。对于阴虚的患者应用小柴胡汤合上滋阴的药物，体虚的小柴胡汤合上四物汤。阴虚患者单纯地用小柴胡汤是不合适的，就行了。
感冒伤风发热之疾多见，个人体会用好柴胡剂退热治感冒，多三剂内解决问题，一般来说，体温在37-39度以下者，小柴胡加石膏、羌活、升麻即可，39度以上者用小柴胡汤合白虎汤或柴胡石膏汤加减，大多数3剂退热，伴见咳嗽痰多，黄稠加桔梗、桑白皮、浙贝母、芦根、白茅根，或合麻杏石甘汤即可。
我最喜爱的经方半夏泻心汤，即小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机，临床辨识要素以心下痞、但满而不痛、呕、肠鸣下利为核心症状，但见一证便是，不必悉具。临床应用常常用于消化道疾病如贲门炎、胃溃疡、慢性胃炎等、慢性肾脏病或糖尿病合并胃肠疾病。
“呕而发热者，小柴胡汤主之。”多见于肝胆结石，正好梗阻在胆总管上，引起发热感染；还有尿毒症的发热，尿路感染的发热出现呕吐胃部不适，都可以用小柴胡汤加减，常用小柴胡汤加金钱草50g 枳壳20g 郁金20g 连翘20g 生地榆20g。
导师杜雨茂教授善用小柴胡汤治慢性肾衰竭，认为中焦为升降之枢，三焦通行上下，而慢性肾衰竭相当于中医关格，其病机为上下不通，调中、通利三焦气机是治疗成败关键，常用小柴胡汤加减，用于慢性肾衰竭中焦邪蕴之侯，常用干姜6-12克、陈皮、砂仁各8-12克，加重温散寒湿、醒脾开胃，佐黄连清热和胃降气。这些病机湿上下不通，调理三焦气机，成为治疗的关键。慢性肾衰竭中医称为“关格”出现发热呕吐，这种病机的时候小柴胡汤都有使用的机会，大家理解。
小柴胡汤加减临证验案
外院会诊病例这位患者出现发热、大小便失禁，用小柴胡汤加芡术汤加减，2副药热退，大小便失禁明显好转。
年轻女性出现月经不规律，用小柴胡汤加茅根、车前草、桃仁、枳壳、生地榆治疗，患者去了许多家妇科医院没解决，用小柴胡汤4剂痊愈。
这位肾病患者，今天还在给我发微信，血肌酐还保持在140mm/L左右，患者已经保持了7年病情稳定，并且去年在南京鼓楼医院检查，没有看到转移病灶，肾功能非常稳定。
这是著名演员毛泽东扮演者东方子邀请我会诊的糖尿病合并急性胆囊炎患者，用了大柴胡汤加金钱草、白茅根、郁金、连翘、白花蛇草，治疗一周热退神清，两周后复查胆囊6.5cm，临床痊愈出院。在我治疗之前患者发热两个星期热都不退，有时候用大柴胡汤治疗肝胆疾病效果非常好。
总 结
今天简单阐述了少阳病用小柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤的这些问题，实际上小柴胡汤是和解剂的经方代表，和解表里，阴阳舒畅，调理气机而生化三焦之气，方可知在临床使用之广泛，不管是解热、止咳、调理三焦的瘀滞、水气不化而郁结、气机升降而郁结，都以三焦定位而论之。
小柴胡汤合上四物汤我常用，小柴胡汤合上五苓散我常用，三方合用调理集体的血气水，真的是良方矣。临床上不管是外感疾病、消化道疾病、肾脏疾病、疼痛疾病、情绪疾病，都有使用之机会。临床上靠悟性来学中医，用中医，用小柴胡汤治之无边，用则不穷其法，是临床关键，在临床实战过程中体悟中医经典之奥妙，体会仲景用方之苦心，今天所讲的小柴胡汤应用体验，仅仅代表个人一些体验，不对之处，欢迎大家拍砖。
续
我试着回答沈剑刚教授的问题:在小柴胡汤的加减法中为什么没有芍药？
小柴胡汤是治疗少阳病以经热偏表的问题，小柴胡汤有三组药，第一组是柴胡和黄芩，柴胡八两，重点解半表半里偏表之热，黄芩是清少阳腑热，第二组药是人参、甘草、大枣，补益脾胃之气，第三是少阳波及胃肠降逆止呕的半夏和生姜，这三组药物为什么不能加白芍呢？在太阴病中有这样一句话：“ 280条 太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”小柴胡中有三组药（柴胡、黄芩，半夏、生姜，人参、甘草、大枣。），所有的加减法都是围绕者三组药来进行的，三组药中的人参、甘草和大枣，他显然是有肝胆之邪妨碍到中焦之气。“见肝之病、知肝传脾，当先实脾”之意，“脾胃虚弱之人大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”这句话回答了沈剑刚教授之疑，那么大柴胡汤为什么用芍药呢？因为热邪偏重，大柴胡汤用芍药、枳实是解腹痛，大柴胡汤患者体质不虚，所以去掉了人参、甘草。
小柴胡汤调理气机是上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。小柴胡汤他这种甘寒甘寒之性、是阻碍了胃气的问题，不是少阳之气阻碍太阳的问题，个人感觉还是影响了胃的升降问题，以阴柔之力来敛少阳之气。
小柴胡汤应用治疗腹痛的患者还是少见，治疗胁痛的比较多，胁痛可以不用加芍药，可以加枳壳、香附都是很好的选择。用小柴胡汤治疗泌尿系感染的时候出现少腹的涩痛，或者隐隐作痛，可以用车前子、茅根、小茴香，或者木香都能很好地缓解。
用小柴胡治疗妇科之类的疾病，比如痛经常常合上四物汤，有水肿、月经稀薄如水的用小柴胡汤或者柴胡桂枝干姜汤合上当归芍药散。
来自： 山东中医竹林 > 《佛天海心》
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