编辑：ddayh.cn
51岁，自诉绝经2年，无不规则出血。因外阴瘙痒，白带异常就诊。
妇科检查：见阴道炎，余未见明显异常。
盆腔超声：子宫大小5.2cm×5.0cm×4.7cm，子宫内膜1.2cm，左侧卵巢大小约：2.3cm×1.4cm，其内可见大小约1.8cm×1.6cm无回声区。
实验室检查：FSH 16.11mIU/ml，LH 19.95mIU/ml，E2 167.4pg/ml，P 0.13ng/ml，T 0.19ng/ml，PRL 241.8μIU/ml。
【问题1】患者是生理性闭经还是病理性？为什么雌激素升高？
思路1：绝经是指年龄大于40岁，停经12个月。
在英国及国际绝经协会制订的共识及指南中，定义为45岁以上，停经12个月即为绝经，在40～45岁间可通过FSH来协助确定卵巢功能是否衰竭，在中华医学会妇产科学分会绝经学组制订的《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》（2013年）中提到“40岁以上的女性，10个月内≥2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7d以上，即为绝经过渡期的开始”，“年龄>40岁的闭经患者，根据接诊医生判断，必要时进行孕激素撤退试验，以判断为绝经过渡期或绝经后期”，可见，绝经的年龄界限是在40岁的。如果同时有性激素改变如FSH升高，雌激素很低，或伴有低雌激素症状，那就更能明确诊断了。
思路2：刚进入绝经时，卵巢里还剩下不到1000个卵泡，但这些卵泡大都为即将闭锁的卵泡。生殖衰老是性腺轴由上而下的衰老，先是下丘脑的衰老。曾经有试验表明[35]：把一个年轻老鼠的卵巢移植到一个中年老鼠的体内，虽然年轻老鼠的卵巢内还有很多卵泡，但是移植后不能恢复动情周期，没有卵泡发育；而如果把一个中年老鼠的卵巢移植到年轻老鼠体内，反而会有正常动情周期的发生。这说明卵巢卵泡耗竭并不是生殖衰老的唯一决定因素，有可能下丘脑才是主要决定因素。一个人真正进入绝经后，其实卵巢内还有一些卵泡（为原态池中的卵泡），但是这些卵泡一般是不会发育起来了，即使偶有卵泡发育，因为卵泡质量不好了，也很难达到能够排卵的状况，一般长到一定程度即发生萎缩。如果考虑为绝经后偶有卵泡发育，因为卵泡在发育时，随着卵泡逐渐长大，雌激素逐渐升高，患者会有乳房胀痛、阴道分泌物增多的表现，根据询问病史和相关检查，基本可以确诊。如果考虑患者为偶有卵泡发育，以后监测即可。
思路3：患者近期是否服用了保健品？有些保健品内含有雌激素，如果服用，血中雌激素会升高。患者性激素检查，FSH 16.11mIU/ml，LH 19.95mIU/ml，E2 147.4pg/ml，此时雌二醇高，同时LH、FSH均升起来了，且LH＞FSH。结合超声检查，此化验单为即将起来的排卵峰值。如果患者服用含有雌激素的保健品，雌激素则会对FSH产生负反馈作用，可能会增加颗粒细胞上FSH 的受体，从而增加卵巢反应性，则可能会导致残余卵泡发育。
思路4：分泌雌激素的肿瘤：如果患者有分泌雌激素的肿瘤，雌激素较高，超声一般可以看到卵巢肿物。而且雌激素长期分泌，影响排卵，很少能达到排卵峰值的情况，所以不太考虑由肿瘤所引起。
【问题2】内膜1.2cm，是否需要即刻诊刮？
思路：超声虽然显示子宫内膜厚达1.2cm，但并没有内膜不均匀或形态不规则等改变，而且结合FSH 16.11mIU/ml、LH 19.95mIU/ml、E2 167pg/ml、卵泡较大1.8cm×1.6cm，可能为即将排卵的峰值，此时子宫内膜1.2cm，并不能说明内膜有明显异常。我们可以观查7～10天左右，如果患者确实存在子宫内膜病变，也不会因为观察这几天而加重病情。
【问题3】需要补充什么检查？
思路：需要监测排卵，方法可选择B超监测，也可以嘱患者基础体温监测或7天左右查孕激素。
如果7～10天患者基础体温为双相或查孕酮＞3ng/ml，均提示有排卵，此时观察即可；如果基础体温单相或孕酮＜3ng/ml，表明患者未排卵，则需要使用孕激素转化内膜（如肌注黄体酮40mg/天，共5天），待月经来潮或撤退性出血后复查性激素及超声，了解子宫内膜厚度。
【问题4】应如何处理？
思路1：如果患者为偶有卵泡发育，复查性激素则为绝经后的性激素表现（FSH高，雌激素低），此种情况以后做好监测即可，同时待出血干净后，复查阴道彩超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，形态是否规则。如有异常，则需要做宫腔镜下诊刮术。
思路2：如果患者存在分泌雌激素的肿瘤，复查时雌激素仍然很高，因为存在分泌雌激素的肿瘤时，任何时候雌激素都会增高（但需要排除残留卵泡囊肿），此时需要进一步做影像学方面的检查协助诊断。
思路3：如果患者近期服用保健品，停用保健品观察，以后做好监测即可。
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