健康知识库

诊断

面对出现呕吐的患儿，以下可以帮助判断引起呕吐的原因。

1. 病史

（1）询问有无胎儿宫内窘迫和难产史。

（2）呕吐与进食等的关系：应了解呕吐的发生与食物、药物的关系，有无颅脑外伤史。   

（3）呕吐物性质：①呕吐物为奶汁、奶凝块、食物等但无胆汁多见于贲门失迟缓、幽门痉挛及梗阻。②呕吐物含胆汁见于呕吐剧烈者、高位小肠梗阻等。③呕吐物带粪汁多见于下段或更低位肠梗阻。④喷射性呕吐多见于颅内高压及先天性肥厚性幽门狭窄。

（4）其他伴随症状：呕吐伴腹泻多见于胃肠道感染性疾病；呕吐伴发热注意急性感染。

2. 体检

全面查体，注意新生儿的一般精神状态，有无脱水、酸中毒，着重注意腹部体征，并行神经系统检查。

3. 实验室检査

反复呕吐可造成水与电解质紊乱，作血清钠、氯、钾、血 pH、尿素氮、血糖、尿酮体，怀疑颅内感染者做脑脊液常规检査。

4. 特殊检査

腹部正位 X 线透视或右上水平位平片、胃肠碘海醇造影、钡餐透视或摄片有助于了解消化道梗阻、腹腔炎症或先天性消化道畸形。疑为颅内出血、颅内占位病变时可作脑超声波、脑血管造影、电子计算机断层脑扫描、MRI 等检查。

常见原因

了解这些引起新生儿呕吐的常见原因，可以帮助医师在临床作出快速准确地诊断。

1. 先天性食管闭锁

共分五型，其中第Ⅱ型（食管上端为盲管伴食管下端气管瘘）最为常见，约占总数的 85%～95%^[1]。妊娠妇女常有羊水过多史。最早的症状是唾液增加，生后不久即见唾液从口腔和鼻孔不断涌出。生后第一次喂水或乳即发生呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难甚至窒息。吸引口鼻分泌物后，症状可缓解。易合并吸入性肺炎和肺不张，由口腔插入胃管后受阻折回，摄 X 线片即可确诊。

2. 先天性肥厚性幽门狭窄

大多由于幽门环肌神经组织发育异常或变性，致幽门环肌肥厚，造成幽门狭窄。发生率约 1：300～1：2000，多见于男性第一胎，呕吐为本病主要表现，生后 2 ～3 周左右开始出现，呈持续性，进行性加重 ^[2]。为喷射性，量多，呕吐物含乳凝块及胃液，但不含胆汁。

腹部检查见上腹部膨隆，可见逆蠕动波，于进食或扪压腹部后明显。常有消瘦，粪便量少。呕吐严重时可合并脱水、低氯、低钾、碱中毒或酸中毒。部分可伴有黄疸，90% 以上的病例，在右上腹肋缘下、腹直肌外缘处的深部能触及橄榄大小坚硬的肿物，是本病重要的体征。造影显示胃扩张，蠕动强烈，胃排空延迟，幽门管呈线样狭窄。

3. 先天性肠闭锁

是新生儿消化道畸形的严重类型，死亡率高。多见于空肠下段或回肠，其次是十二指肠，结肠少见。多数闭锁部位的两端肠段完全分离或仅有纤维索带相连，少数为肠腔内隔膜形成。临床表现与闭锁位置有关：

• 十二指肠及空肠上段闭锁：呕吐于生后 1～3 天开始，频繁，多含胆汁，进行性加重，上腹部稍膨隆或全腹呈舟状，无胎便排出，腹部立位片见上腹部呈「双泡征」或「三泡征」^[3]。表现为类似症状的还见于环状胰腺、肠系膜上动脉综合征等。

• 空肠下段及回肠闭锁：呕吐出现稍迟，呕吐物多为粪便，腹胀较明显，幵始有少量胎便或灰绿色分泌物，以后仅为白色胶冻样物，X 线片示上中腹多数扩大的肠曲及液平，梗阻部位以下无气体。

4. 肠旋转不良

症状多在生后 2～3 天开始，以呕吐含胆汁的胃内容物为突出表现 ^[4]。呕吐呈间歇性，反复发作，绝大多数生后 24 小时内有正常胎便排出，腹胀不明显或仅限于上腹部，X 线立位片可见胃及十二指肠第二段扩大。钡灌肠造影可见回盲部位置异常，常位于上腹部或左侧。

5. 先天性巨结肠

多在新生儿期出现症状。表现为胎便排出及排空延迟，继而逐渐出现全腹胀、呕吐。肛检或灌肠后有大量气体及胎便排出，腹胀减轻 ^[5]。以后便秘、呕吐、腹胀重又出现，非经灌肠不能缓解。常并发肠炎。钡剂灌肠照片常能确诊。不能确定者可作直肠肌层组织病理切片，可见黏膜下及肌肉间神经丛无神经节细胞以确诊。直肠、结肠压力测定可作为辅助诊断手段。

6. 胎粪性腹膜炎

胎儿时期发生肠穿孔后，胎粪漏入腹腔，形成化学性腹膜炎，致腹腔广泛粘连，多发性索带及钙化胎粪。如出生时穿孔愈合，可无临床症状，但以后可出现粘连性肠梗阻，临床上这一类型较常见。如穿孔未愈合，可继发细菌性腹膜炎。

粘连性肠梗阻临床表现为机械性梗阻。呕吐物含胆汁或粪便，腹胀，不排便，腹部可见局限性隆起，常伴脱水和酸碱失衡。X 线片见肠管内多个液平面，可见到钙化影，在右肝下区见成片钙化斑。

肠穿孔腹膜炎型出生后很快出现腹胀、呕吐、不排便或仅有少量胎粪排出，全腹胀满，腹部红肿，肠鸣音减弱或消失，叩诊鼓音，肝浊音界消失，有腹腔积液时可有移动性浊音。X 线片显示膈下游离气体或腹腔内液气平面、膈上抬，10 天后常能见到腹腔钙化斑。

7. 机械性肠梗阻

由于肠管本身及肠腔内、外病变所致。小儿常见肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、蛔虫、肠扭转，也可见于腹膜炎及腹腔结核致粘连性肠梗阻，偶见腹腔内或腹膜后肿瘤压迫所致肠梗阻。起病急剧，阵发性腹部剧烈绞痛、呕吐、腹胀。高位梗阻早期肛门有少量排气和排便，低位完全性梗阻无肛门排气排便。

某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠可排出血性黏液便。腹胀，可见肠型及蠕动波，听诊有阵发性肠鸣音、高调及气过水声。X 线检查见近端胃肠内充气，肠内多数梯形液平面。绞窄性肠梗阻多有严重中毒症状及腹膜炎体征。

8. 动力性肠梗阻

常见于弥漫性腹膜炎、腹部手术后、腹泻伴低钾血症、出血性坏死性肠炎、严重肺炎、败血症等。起病缓慢，腹部胀满不适，可有腹痛。早期呕吐不明显，腹部体征为全腹胀及不规则肠鸣音及肠型，无腹肌紧张或明显压痛，继之肠鸣音减弱或消失。X 线摄片见胃、小肠、结肠普遍大量充气。

9. 胃食管反流

分为生理性和病理性。生理性胃食管反流又称溢乳，一般情况良好，不影响生长发育，一般不需处理，随着年龄的增长于生后 6 个月内消失。病理性胃食管反流是由于 LES 的功能障碍和其功能有关的组织结构异常以致 LES 压力低下而出现反流，除了呕吐以外，常伴有反流性食管炎、反复呼吸道感染以及营养不良等 ^[6]。

10. 新生儿颅内出血

主要因缺氧和产伤所致。临床特点为窒息、兴奋及抑制相继出现。多在生后 1 ～2 日出现烦躁不安、呕吐、突发高声尖叫，苍白，惊厥，前囟隆起，腱反射亢进。也可出现呼吸障碍、阵发性青紫。病情进展呈现抑制状态。也有一开始则呈抑制状态，嗜睡、拒奶、全身松弛、腱反射及吸吮、吞咽反射消失，甚至昏迷，呼吸衰竭、心跳慢而弱，可致死亡。

如有缺氧及分娩损伤和上述临床表现应考虑本病。蛛网膜下腔及脑室出血可有血性脑脊液。但如有呼吸障碍及显著颅内高压者不宜腰穿。颅脑超声波、CT、MRI 等检查有助于本病诊断。

11. 低钠血症

低钠血症可表现为软弱、头晕、恶心、呕吐，严重时可手足麻木、视力模糊、惊厥、呼吸障碍、脉细速甚至血压降低。诊断依据病史，血钠或尿钠、氯的测定。

12. 其他

（1）喂养方法不当：常见于新生儿及幼、婴。喂奶不定量、不定时，奶流过急、过慢、吞咽过多空气，奶瓶位置不当，奶方经常更换等均可导致呕吐 ^[7]。上述原因纠正后呕吐常好转。

（2）吞咽羊水或母血：正常胎儿胃内有少量羊水。如分娩中吞入多量羊水或带有胎粪、母血的羊水，则可刺激新生儿胃黏膜致呕吐 ^[8]。多有窒息或难产史。呕吐于生后不久或刚开奶时即发生，将羊水污染的胃内容物吐净后或经洗胃后呕吐停止。

（3）幽门痉挛：为新生儿幽门功能暂时性失调。生后数日开始呕吐，呈间歇性，吃奶后短时内吐出，呈喷射状，呕吐物为奶汁或奶凝块、无胆汁。婴儿营养状况及体重增长一般不受影响。

（4）药物影响：: 口服抗菌药物（如红霉素等）、阿司匹林等使胃黏膜受刺激引起恶心、呕吐。洋地黄、吗啡等可兴奋延髄的化学感受器触发带，引起呕吐。应用大量维生素 A 和 D 出现的中毒反应，分别由于颅压增髙和髙钙血症致恶心呕吐。