健康知识库

近年来有创机械通气支持技术得到迅速发展，有创机械通气虽为治疗患者原发病提供了时间，挽救了无数危重疾病患者的生命，但气管插管和机械通气的应用不可避免地带来许多并发症。 早日撤离有创机械通气是呼吸支持管理的关键，也是判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一 。 因此如何充分发挥其作用，及早改善病情，改善或维护肺功能，尽早恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，是在机械通气开始、维持、撤离的整个过程中都必须考虑的问题。 撤机指征是什么？ 撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程, 20%～30% 的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。机械通气的撤离是个完整的过程，占 MV 总时间的 40%，在某些特殊疾病状态下 (如慢阻肺患者) 撤机时间可占总通气时间的 60% 左右。 对于接受机械通气患者，若满足下列 9 条标准，则具备撤机条件： （1）引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制；(2)氧合状况良好（PaO2/FiO2 ≥ 150～200 mmHg, PEEP ≤ 5～8 cmH2O）；(3) 血流动力学状态稳定（参考指标：HR ≤ 140 次/分，90 mmHg 6 cmH2O 容易发生撤机失败。 P0.1 增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸功能障碍，需要提高呼吸中枢兴奋性来促进呼吸驱动；而呼吸肌高强度持续收缩将导致呼吸肌疲劳，甚至发生呼吸衰竭，此时如果选择脱机其脱机的失败率将非常高。因此可以将 P0.1 作为撤机相关的预测指标。 新型的通气方式：有创-无创序贯通气 一般对于有创机械通气的撤离，临床医生的常规思维包括「撤机+拔管」。然而随着近年来随着无创通气临床应用技术越来越成熟，产生一种新型的通气方式，「有创-无创序贯通气」简称序贯通气。 有创-无创序贯通气是指接受有创正压通气的急性呼吸衰竭患者，在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创机械通气，继之以无创机械通气，从而减少有创机械通气时间和与有创机械通气相关的并发症的一种撤机方式 。 有研究进行荟萃分析探讨有创-无创序贯通气在危重症机械通气病人中的应用，结果发现有创无创序贯通气可显著降低住院病死率、VAP 发生率、住 ICU 时间、总住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。 早期的序贯通气主要应用于慢性呼吸衰竭急性加重，特别是 COPD 患者, 并取得较好的效果。多项 RCT 研究发现对于 AECOPD 的气管插管患者以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯通气，不仅能明显缩短有创通气时间，减少 VAP 发生，还能降低患者病死率。 随着序贯通气技术的成熟，在临床中的应用已不单单局限于 COPD。以有创通气患者早期达到行 SBT 标准或 SBT 失败为切换点（诱发因素控制、意识清楚、自主呼吸能力恢复、通气及氧合功能良好、血流动力学稳定），采取序贯通气辅助早日撤离有创机械通气，也可得到了较好的效果。 笔者小结 总之，目前机械通气的水平已有很大提高，按程序化撤离呼吸机在国内外均已达成共识，一旦患者进行有创机械通气，则应每日判断患者是否满足撤机指征，结合患者病情转归情况，并综合评价撤机参数后，若具备撤机条件，可选用合适的撤机试验进行 SBT，耐受的患者进一步的进行评估其气道保护能力和气道通畅性，最终完全撤离有创机械通气。 但程序化撤机并不是死板的教条，我们需要避免过分相信撤机试验结果，应将撤机试验结果与不同疾病和同一疾病的不同病理生理状态综合考虑，以决定是否撤机，才能发挥好程序化撤机策略的最大作用，提高撤机的成功率。 同时，撒机技术在不断发展，呼吸机的同步性能在逐步改善，掌握新技术、新进展，如序贯通气，准确把握其有创-无创序贯通气的切换时机点，让有创机械通气的撤离更为快速、安全、平稳。