健康知识库

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一、带状疱疹介绍

? ? ? ? 带状疱疹（Herpes zoster, HZ）是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹。可出现伴随神经较剧烈疼痛。民间称之为“串腰龙”。

发生部位：

????????胸部：50%以上

????????头颅部：10-20%

????????颈部：10-20%

????????骶骨部：2-8%

????????其它：＜1%

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? ? ? ? 受人群样本量、地理分布及是否接种水痘疫苗，经济发展水平及医疗卫生状况，以及实施研究年份等因素影响，国内外报告的HZ流行病学特征有一定差别。

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• 国际：荟萃分析26个国家和地区截止2013年12月的130项研究后发现，北美、欧洲和亚太地区普通人群HZ年发病率3‰~5‰，发病率随年龄增长而高，60岁人群6‰~8‰，80岁人群达8‰~12‰。患者年住院率2‰~25‰，复发率1% ~6%，随访时间越长复发率可能越高。

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• 国内：我国江苏、黑龙江、江西和河北>50岁人群2010－2012年年均HZ发病率3.43‰、累积发病率22.6‰，均随年龄增长而升高，≥80岁人群分别为50~60岁人群3.21和3.34倍，住院率4.53%。广东省2011－2013年HZ发病率3.4‰~5.8‰，住院率9.1%。我国城市人群HZ发病率高于农村，珠江三角洲高于广东北部，HZ发病率女性高于男性。

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二、带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia, PHN)定义

PHN是带状疱疹(HZ)最常见的并发症，为水痘一带状疱疹病毒(VZV)激发免疫和/或炎症反应持续损伤周围或/和中枢神经元所致慢性复杂性神经病理性疼痛。

国内部分学者将PHN定义为HZ皮损痊愈后疼痛持续≥4周。国际多数学者将PHN定义为HZ皮疹出现后皮损区疼痛持续≥90d，在临床试验中常设定患者疼痛强度Likert评分最小值≥40分。

n??以普通人群为基数统计PHN年发病率为0.34‰~2.5‰，发病率随年龄增长而升高，70~79岁高达10.5‰，女性高于男性。

n??以HZ患者为基数统计PHN发病率为5%~30%，我国广东省HZ患者PHN发病率为13.8%。也随患者年龄增长而升高：

l?美国等国家≥50岁HZ患者PHN发病率为18%，≥80岁高达33%。

l?英国50~54岁HZ患者PHN发病率为8%，80~84岁患者高达21%。

n??PHN高危因素包括HZ患者高龄、急性期皮疹和疼痛重、免疫力低下、三叉神经受累、神经或精神异常、吸烟、体重异常等。

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三、PHN的影响因素

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四、带状疱疹后遗神经痛发病机制

研究表明：初次感染VZV后，表现为水痘或呈隐性感染，随后长期潜伏于背根神经节及感觉神经节中，当机体免疫力低下或免疫防御功能受损，VZV可再度被激活，并向感觉神经相应皮肤支配区域播散形成带状疱疹，造成中枢神经系统或者周围神经系统的损伤。

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PHN致痛机制包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起：

• 外周敏化

• ?中枢敏化

• 下行抑制系统的失能

• 脊髓胶质细胞的活化

• ?离子通道的改变

• 。。。

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五、PHN的诊断方法

–?????急性带状疱疹临床治愈3个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛，患区范围内可见明显的色素沉着改变

–?????相应神经支配区域明确的带状疱疹病史，患区有明显的感觉和触觉异常

–?????自发性刀割样或电击样疼痛或持续性烧灼痛为主

–?????由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向

–?????发病初期常先出现相应神经支配区域皮肤的疼痛而疱疹后发生

–?????某些特殊部位的带状疱疹，如：眼部带状疱疹，耳带状疱疹等

–?????注意导致患者免疫力低下的因素：劳累；免疫抑制药物包括激素等；肿瘤、感染等消耗性疾病；其他基础疾病如糖尿病等；高龄；HIV等

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六、PHN药物治疗的选择和方法

n??口服药物：三环类抗抑郁剂（TCAs）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。

n??外用药物：利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。

n??联合治疗

n??有创性治疗：神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。

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（1）三环类抗抑郁剂

通过阻断突触前膜去甲肾上献素和5-羟色胺的再摄取、阻断电压依赖性钠离子通道和a-肾上腺素受体、调节疼痛下行传导通路。

n??常用药物：阿米替林、去郁敏、去甲替林

n?阿米替林：起始剂量25mg，qn。

n?3-7d后增加25mg/d，最大量150mg/d。

n?不良反应：口干、便秘、镇静、心肌梗塞、心律不齐、体重增加等。

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（2）抗惊厥药

卡马西平：

n??治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对PHN治疗研究比较少。

n??嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。

奥卡西平：

n??主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。

n??一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的PHN也有明显效果。

n??副作用较卡马西平少，患者易耐受。

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加巴喷丁：

2002年5月，FDA批准用于治疗PHNr-氨基丁酸的结构类似物，通过结合电压依赖性钙离子通道α2δ亚基而调节钙离子涌入、减少兴奋性神经递质释放达到镇痛目的。

使用方法：

起始剂量每日900mg，通常第1天300mg晚间服，第2天300mg bid，第3天300mg tid；然后这个剂量维持1周，如果未达到疗效，则按照每周增加300mg的量逐渐递增，直到最大剂量3600mg，通常10周才能调整至最适剂量。

优点：

n??患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没有明显的相互作用。

n??治疗PHN的一线治疗药物。

副作用：

n??包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，后两者比较少见。

n??可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。

n??对于肾功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。

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普瑞巴林：

n??结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。

n??2004年12月，FDA批准用于治疗PHN，也是治疗PHN的一线药物。

n??起始剂量150mg/d,3-7d后增加至300mg/d,随后没3-7d增加150mg/d，可以每天2次给药，最大推荐剂量为每天600mg。

n??起效快，1天见效，缓解疼痛优于加巴喷丁

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（3）阿片类

用于治疗PHN的阿片类包括：

n??羟考酮

n??美沙酮

n??曲马多（弱）

n??吗啡控释释片

强阿片类缓解PHN疼痛强于TCAs，弱阿片类（曲马多）镇痛作用弱于强阿片类，但更易被患者接受。

u2004年的AAN?指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗PHN的一线药物。

u考虑到副作用和滥用，多个指南将曲马多作为PHN的二线药物。

u弱阿片类（曲马多）用药时间不宜超8周

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（4）外用药物

? ? ? ?5%利多卡因贴剂：

? ? ? ?直接冷却、舒缓和保护受累皮肤，利多卡因通过阻滞C型纤维和A8型纤维电压依赖性钠离子通道，稳定神经元膜电位，减少损伤后初级神经传入的异位冲动而缓解疼痛。

u三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的一线药物。

u每日外用不超过12h，总量不超过3片，

u临床试验显示，应用5%利多卡因贴剂，有40-60%的患者疼痛强度下降30%以上，有26-36%的患者下降50%以上。与普瑞巴林相当，起效快，长期外用有效，患者耐受性和依从性更好，特别适合老年患者。

u未发现有全身性和严重不良反应，仅发现局部反应和头痛（均小于2%）。

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8%辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏：

? ? ? ?辣椒素通过结合辣椒素I型受体活化神经纤维后反过来降低其敏感性而发挥镇痛作用。

u2009年11月，FDA批准将8%辣椒碱贴剂用于治疗PHN。

u0.075%辣椒碱乳膏3-5次/d，2周左右效果显著，4周左右效果最佳。

u8%辣椒碱贴剂优于0.075%辣椒碱乳膏，外擦局麻药30-90min后使用能有效缓解PHN疼痛。

u疗效不如5%利多卡因贴剂，被指南列为PHN二线治疗药物。

u全身不良反应少见，但多达96%的患者会出现局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛，应用受限。

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（5）微创介入

在X线、CT、超声、腔镜等引导定位下，将治疗药物或器具置入病变组织，以最小创伤为代价阻断神经传导而达到镇痛目的，包括神经介入、神经组织、神经毁损，脉冲射频、神经电刺激等。

n??交感神经阻滞

n??硬膜外注射类固醇和利多卡因

n??鞘内注射类固醇

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七、带状疱疹的预防

n??带状疱疹疫苗（Zostavax，Merck）可增强逐渐减弱的VZV特异的细胞免疫，2006年5月获得FDA批准，2006年10月批准用于60岁以上的老年人，2008年6月推荐广泛应用。

n??一项为期3年共38000名60岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%，PHN发病减少67%。

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