健康知识库

男性生育力该怎么保护？

临床上有些病友会有关于男性生育力保存的疑问，最近我国在线发表了《中国男性生育力保存专家共识》，截取其中干货，在此分享给需要的人。

?

男性生育力保存（male fertility preservation，MFP）是指通过冻存男性精子（包括精原干细胞）或睾丸组织以期预防未来生育风险，并借助人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）最终达到生育目的的技术和方法。

MFP既适用于拟实施ART的不育症患者，也适用于有生育力保存需求的正常男性和有不育风险的男性人群，旨在为有需求的男性提供生育力保存的服务，为男性在接受可能影响生育能力的治疗或暴露前保存生育力，同时最大限度降低ART治疗过程中女方取卵或人工授精当日，男方无可用精子的风险。

?

1. MFP的适用人群

（1）对于青春期后和成年男性肿瘤患者，强烈推荐其在治疗前咨询人类精子库或辅助生殖机构男科医师，及时进行生育力保存，建议生育力保存在人类精子库进行：

男性肿瘤患者的生育能力会有不同程度损伤。一方面肿瘤本身直接影响精子质量；另一方面肿瘤患者在接受治疗时，尤其放射性与化学药物治疗可能损伤生殖细胞进而导致精液异常（如严重少精子或无精子症）；此外某些破坏生殖系统器官或组织的手术也会导致不育。因此，强烈推荐肿瘤患者在进行可能影响生育力的治疗前，咨询辅助生殖机构或人类精子库男科医师，行精子冷冻保存生育力。已经实行可能影响生育力的放射治疗或化学药物治疗患者，推荐尽快行补救性精子冷冻保存生育力。但需充分告知患者放射治疗或化学药物治疗可能会对精子质量造成一定程度影响，而这种影响取决于所使用的药物种类、药物剂量、治疗周期和放射治疗的剂量与位置等。

（2）对于青春期前男性肿瘤患者，建议其在治疗前评估其治疗方案对生育力的影响，在充分保证患者权益的条件下，可行生育力保存；对于无法获取精液的儿童，可考虑冻存其睾丸组织（或精原干细胞）：

近年来，随着诊疗技术的进步，约80%儿童肿瘤患者都可长期存活，但肿瘤治疗措施可能导致男性生殖干细胞损伤，因此，这类患者生育力保存需求剧增。推荐在治疗前由生殖医学、肿瘤学和儿科学专业人员联合会诊，在综合考虑患者病情与未来生育需求的前提下，充分评估患者的治疗方案对生殖细胞的损伤；同时，也应充分告知患儿监护人，精液冷冻保存是目前唯一有效的生育力保存方法；对于无法获取精液的儿童可尝试通过保存睾丸组织（或精原干细胞）保存生育力；实施生育力保存前，需向患儿监护人充分告知睾丸组织（或精原干细胞）需要通过手术获取，存在手术相关影响等。另外，还需告知实现生育还需依靠精原干细胞体外诱导分化为成熟精子和自体睾丸组织移植等技术的不断成熟与完善。目前精原干细胞体外培养等技术仍在探索研究阶段，尚不能用于临床。

（3）取精困难和需采用手术取精者，推荐该类患者提前进行生育力保存：

部分患者在实施ART治疗时，可能会出现取精困难或因个人因素［如体外受精（in vitro fertilization，IVF）当日无法来医院取精］等，推荐患者提前进行精液冷冻保存。极重度少精子症患者、隐匿精子症患者可能因为精子数量过少，卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）时无足够精子可用，在ART治疗前可通过微量精子冷冻技术多次冻存精子，提高卵子利用率和ART成功率。

手术取精和其他男科手术是治疗男性不育患者重要手段，但无法预测其术后效果，可选择冷冻保存术中获得的睾丸或附睾精子用于将来ART治疗。

（4）患有影响男性生育力的自身免疫疾病者、高危职业人群，经人类精子库或辅助生殖机构男科医师进行生育力评估后，推荐实施生育力保存：

某些自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮，可能引起精子质量下降；还有一些自身免疫疾病，如肾小球肾炎、强直性脊柱炎、炎症性肠病等，在治疗过程中使用具有生殖毒性的药物会影响精子质量。因此，对于这些患者临床医师可推荐行相应的生育力评估与保存。此外，从事某些可能影响生育力职业的人群，如长期接触电离辐射、环境雌激素、重金属污染等可能通过影响生精功能而损伤男性生育力。推荐对这些人群经辅助生殖机构或人类精子库男科医师生育力评估后，行生育力保存。

（5）其他有生育力保存需求男性，经人类精子库或辅助生殖机构男科医师评估后，可行生育力保存：

男性的生育能力会受到年龄等因素的影响。对于有延迟生育需求、拟行绝育手术、夫妻长期两地分居者，提前保存精子用于将来生育的需求日益迫切。与女性通过手术获取卵子行生育力保存相比，手淫法获取精液保存男性生育力对人体无任何损伤。因此，有合理需求的男性在人类精子库或辅助生殖机构男科医师的评估后，推荐行精液冷冻保存男性生育力。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?

2. MFP准备：

强烈推荐患者在进行生育力保存前，必须签署知情同意书，并进行精液质量、性传播疾病（包括乙型病毒性肝炎、艾滋病等）检查，必要时进行染色体核型分析等检查。推荐严重少、弱精子症和显微取精患者在取精前或手术前进行适当的对因与对症治疗，可以改善精子质量。

患者在进行生育力保存前必须签署知情同意书，并进行精液分析，以便选择合适的冻存方法和冷冻精液量；乙型和丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒及血型等指标是精液冷冻前的必备检查；推荐辅助生殖治疗前的患者行染色体核型分析检查，对于有较高遗传风险的少、弱、畸形精子症患者可行全外显子测序等检测。对于肿瘤患者因疾病治疗的急迫性限制，推荐在完善相关检查的同时，进行多次精子冻存，保存足够的精液标本用于将来ART治疗。在未排除传染病之前精液标本需单独储存，避免交叉感染。

在非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia，NOA）患者和严重少、弱精子症患者中进行内分泌治疗尚存在争论。但有部分研究结果提示，这些患者有可能在内分泌治疗中获益，药物包括氯米芬、来曲唑、阿那曲唑、卵泡刺激素、黄体生成素、人绒毛膜促性腺激素或生长激素制剂等。另有一项荟萃分析表明，患有精索静脉曲张的NOA患者在显微取精之前行精索静脉手术治疗或栓塞术，其精子获取率的可能性可提高2.65倍，这一结果也得到了美国生殖医学协会的支持。因此，严重少、弱精子症和显微取精患者在取精液或手术前，推荐进行适当的药物或手术干预。

?

3 生育力保存的冻存样本获取

（1）对成年肿瘤患者和ART治疗前冻存精子患者，若精液中有足够数量的精子冷冻，强烈推荐手淫取精行精子冷冻保存；取精困难时，推荐服用磷酸二酯酶5型抑制剂，有利于勃起射精，提高取精成功率：成年肿瘤患者在放化疗之前，多数精液中有足够数量的活动精子供冷冻，强烈推荐手淫取精用于生育力保存；部分放化疗后患者可能出现精子质量明显下降，推荐尽快冷冻保存残留的少量精子。对于绝育术前或担心取精日取精困难者，推荐常规手淫取精，对无禁忌证者可以适当辅助药物治疗，提高取精成功率。

（2）梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）可选择在睾丸穿刺/活检手术时获取睾丸精子冷冻保存；行输精管道复通手术时可选择留取附睾、输精管或睾丸精子冷冻保存以备将来使用；推荐优先使用睾丸精子：OA在无精子症中占30%~40%。我国OA患者梗阻部位多位于附睾、输精管、射精管等部位。根据梗阻部位不同，可采取不同手术复通方式。在OA患者行诊断性穿刺或输精管道重建手术的同时，可选择冻存附睾液或睾丸精子用于ICSI治疗，减少助孕期间反复侵入性操作。对于有输精管道重建可能的OA患者，优先推荐睾丸穿刺，以免损伤附睾，导致患者失去输精管道重建或复通的手术机会。另有研究提示无论何种因素导致的OA，患者ART治疗后的临床妊娠结局差异无统计学意义。推荐结合患者梗阻原因、部位和助孕方案合理选择睾丸或附睾精子用于ICSI。

（3）NOA患者推荐睾丸显微取精获取精子，行微量精子冷冻保存：NOA患者大部分为睾丸生精功能障碍，但已有较多证据显示NOA患者的睾丸内仍可能存在局灶生精现象。NOA患者可尝试通过睾丸显微取精术获取精子。术中于高倍手术显微镜下寻找可能存在局灶生精的生精小管，获取其中精子，通过ICSI技术使患者生育自己遗传学后代。一项系统评价研究显示在NOA患者中，显微取精术的精子获取率优于常规睾丸取精术，常规睾丸取精术的精子获取率优于睾丸抽吸术。从理论上讲，NOA患者都可以尝试显微取精术，但应该综合预估取精成功率、手术损伤和生育结局，并尊重患者及女方的意愿，对预估成功率高的情况，如青春期后腮腺炎合并睾丸炎患者、克氏综合征患者、隐睾术后患者等推荐手术，而对一些预估取精成功率过低的患者应谨慎推荐或不推荐。所获得精子何时行ICSI应该根据预估取精成功率、女方情况以及冻存技术等对不同患者推荐同步或非同步方案（获得精子后行微量精子冷冻保存，择期行ART助孕）。建议术前完善相关检查，如染色体核型分析、Y染色体微缺失和性激素等检测，为手术效果的预判提供依据。显微取精术可以安排在取卵前冻融精子，或者在取卵术当日或前一日。辅助生殖机构在不同院区（医院）或手术室实施取精术时，应制定严格操作流程，包括配备专职人员术中规范评估生精小管功能，正确判断有无精子，所有取精标本用于ICSI时，务必双人核对，对获取精子样本进行规范化处理。

（4）对给予性心理行为疗法及药物治疗无效的不射精患者，推荐行睾丸穿刺、睾丸活检取精术、阴茎震动刺激取精或经直肠电刺激取精：功能性不射精患者是指手淫可射精，性生活时不能射精，这类患者可根据手淫取精的精液质量决定何种ART助孕［夫精人工授精（AIH）/IVF/ICSI］方式；对于器质性不射精或者交感神经损伤（脊髓损伤、腹膜后淋巴结清扫术后、巨结肠手术、糖尿病等）引起的不射精患者，可直接推荐行睾丸穿刺、睾丸活检取精术、阴茎震动刺激取精或经直肠电刺激取精，也可先给予药物治疗，若药物治疗无效行前述方法取精。

?

参考文献：

中国男性生育力保存专家共识编写组. 中国男性生育力保存专家共识 [J/OL] . 中华生殖与避孕杂志,2020,40 (2020-12-23).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1303960.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn101441-20200831-00469