对慢性前列腺炎的再认识—金保方教授带您走
编辑：ddayh.cn
对慢性前列腺炎的再认识—金保方教授带您走出CP诊治误区
慢性前列腺炎( chronic prostatitis，CP) 是男性最常见的疾病之一，其发病率为2.2% ～ 9.7%，多见于性活动频繁的青壮年人群。有资料显示约有50% 的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。目前，CP 的病因及发病机制不清，其诊断和治疗仍缺乏统一的标准，加之理论与临床、理化检查与临床症状的不相符，给很多患者及医生造成困惑。笔者在临床上以改善临床症状为法，变通地理解某些观点，并加强与患者的沟通，取得了较好的临床效果。现将认识和体会总结如下。
1 对慢性前列腺炎“误区”的再认识
1.1 对某些临床症状的再认识
不少患者因单纯尿分叉症状而就诊，甚至某些专著也把尿分叉当成 CP 的症状之一，反复治疗却难以取得疗效。尿分叉可分为生理性尿分叉和病理性尿分叉。生理性尿分叉多是偶发，主要是由于前尿道或尿道开口处临时有阻塞所致。射精后因部分精液残存尿道中，或晨勃尿道球腺液残存尿道中，其含有粘蛋白成分，水分被蒸发后，粘蛋白使尿道外口粘连闭合，而致尿分叉。晨起尿排出时冲力较大，使尿道口形态暂时改变所致。病理性尿分叉多是持续性的，与尿道口的畸形有关。而前列腺位于后尿道周围，无论何种病变(不仅仅是 CP)都不可能造成病理性尿分叉，只可能导致排尿不畅。因此，临床上见到单一的尿分叉症状，跟前列腺无关，按 CP 治疗更是无稽之谈。很多学者认为尿道滴白是 CP 患者前列腺液分泌过多或排除不畅时“满则溢”所致，因而又被称为“前列腺溢液”。但此观点缺乏相应的临床研究和动物实验的支持。且部分 CP 患者给予持续性的药物治疗后，前列腺炎症状好转或消失，而尿道滴白的症状却无明显好转。尿道滴白内容物除了前列腺液( expressed prostatic secretious，EPS) 外，还包括尿道球腺的分泌物。在性冲动时尿道球腺分泌增多，同样会出现尿道滴白。排便时暂时性的腹压增大，使前列腺内的压力增大，也可能造成 EPS 溢出，出现尿道滴白。禁欲时间过久，前列腺充盈度高，也是造成尿道滴白的原因之一。因此，在处理尿道滴白时，切勿单从 CP 入手。
1.2 对 CP 与不育症的再认识
精子是在生殖内分泌系统的调控下，在睾丸内产生，然后被输送到附睾内加工成熟的，可知精子的生成和成熟均与前列腺的关系不大。因此，无精子症、少精子症和畸形精子症与前列腺无关。只有当精子排出体外时，才与精浆( 含30%前列腺液) 相遇。一般情况下，排出体外的精液在 5-25 分钟液化，液化后的精液才开始检测。即使患有 CP，其含有炎性因子的精浆也很难在 5-25 分钟之内，对精子造成影响。因此，精子的数量和形态学跟前列腺无关，活动率与 CP 也关系不大。所以，针对 CP治疗精子异常，肯定是徒劳无功的。当然，CP 可通过改变精液成分、精液酸碱度、精液黏稠度与液化、精液量等影响生育。
1.3 对 CP 与性功能障碍的再认识
男性性功能的维持需要具备 3 方面: 正常形态的生殖器官、完整的阴茎血管系统、完善的神经和内分泌系统。而 CP 对这三方面造成影响，证据不足。但临床可以见到不少 CP 伴随性功能障碍的患者。有大样本的资料统计，CP 患者中性功能障碍的患病率为49.0%，其中早泄(premature ejaculation，PE) 占 26.4% ，勃起功能障碍( erectile dysrunction，ED) 占 14.9% ，PE 合并 ED 占 7.7% 。在给予心理治疗后，患者的症状能得到明显的改善。因此，笔者认为 CP 伴随的性功能障碍主要是患者的心理问题造成的。CP 患者普遍存在着心理障碍，表现为焦虑、抑郁、自卑、精力减退、疲乏、多疑、恐性病、失眠多梦、射精疼、早泄等症状。笔者推测可能有以下原因: CP 患者伴有会阴部不适、睾丸疼痛、阴茎不适等症状，加之认识上的误区，造成心理压力，而致性功能障碍。
2 对 CP 诊断的再认识
2.1 对 EPS 价值的再认识
传统上以 EPS 中白细胞的数量作为前列腺炎的诊断和疗效评价的主要指标，但临床中常可以见到EPS 中无白细胞或白细胞很少的患者却表现出严重的症状; 相反，部分无明显症状的患者中，EPS中存在大量白细胞甚至脓细胞。大量的研究也表明，EPS 中的白细胞数与症状的严重程度不一致。笔者考虑可能有以下原因: ( 1) 四杯法和二杯法由于程序繁琐，在临床上应用较少，多是直接EPS 涂片; ( 2) 前列腺液中的病原体、白细胞或脓细胞不仅仅来自前列腺，有可能来自尿道; (3) 细菌、病毒培养阳性，并不代表感染，有的是属于人体正常菌群或条件致病菌。临床上根据 EPS 培养阳性，并通过药敏试验，选择相应的抗生素，虽然治疗后复查 EPS 培养阴性，但临床症状却无改变，这也从另一方面证明 EPS 检查的不足。因此，笔者认为，EPS检查只能作为 CP 诊断和疗效评判的参考指标，而不能作为绝对指征。
2.2 对 CP 诊断标准的再认识
由于对 CP 的病因、发病机制及病理变化认识的局限，使得 CP 的诊断标准存在缺陷。传统上将EPS 中白细胞≥10 个 / HP 作为 CP 的诊断标准，并把白细胞计数作为疗效判定的指标之一，但 EPS 应用价值有限，临床上差异极大。因此，在临床上一定要充分考虑患者的症状、病史等全身状况，只要有尿路和/或骨盆周围疼痛不适症状，即可诊断为CP，而 EPS 只有参考价值。
3 对美国国家卫生研究院推荐的分类( NIH 分类)的再认识
3.1 ⅢA 型 CP
ⅢA 型 CP 主要是根据 EPS 中的白细胞确诊。由于 EPS 不能作为 CP 诊断的绝对指征，因此在临床中一定要结合临床症状，如骨盆区域疼痛、排尿异常，来诊断是否属于ⅢA 型前列腺炎。
3.2 ⅢB 型 CP
Ⅲ型前列腺炎又称为慢性骨盆疼痛综合症( chronic pelvicpain syndrome，CPPS) ，主要临床表现为骨盆区域疼痛或不适至少持续 3 个月以上，可伴有排尿和性功能症状。特别是ⅢB 型，并能没有炎症状态，易反复发作，很多患者给予抗炎、α 受体阻滞剂、止痛药等治疗，疗效较差。中央型腰椎间盘突出症(central lumber interver-tebral disc herniation，CLIDH) 患者椎间盘向正后方突出压迫硬膜囊，可能会影响脑脊液循环，引起马尾神经充血、水肿，引起疼痛。因此单纯的骨盆周围疼痛，特别是会阴、睾丸疼痛，伴有肛周紧缩坠胀、臀部、大腿内后侧疼痛不适者，要注意与 CLIDH的鉴别，只有在合并排尿异常症状时，才能考虑为 CP。
3.3 Ⅳ型 CP
Ⅳ型 CP 无临床症状，仅依靠前列腺液中的白细胞而确诊。不少患者因此背上前列腺炎的包袱，反复治疗后仍有白细胞，蒙上了巨大的心理阴影，严重影 响 生 活 质 量。尽 管 国 内 外 学 者 研 究 发现，Ⅳ型前列腺炎的发病率高达 30% 左右，但均未跟踪随访，无法证明这 30% 左右的人群将来发展为有症状的 CP 或其他前列腺疾病的几率比另外的 70% 人群高。笔者认为对Ⅳ型 CP 的判断，很容易让一部分“正常人”带上 CP 的帽子，增加心理负担，影响生活质量。因此这个提法值得商榷。