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一名 76 岁的女子因反复发作的尿频、尿急、恶臭尿前往医院就诊。虽然经验性使用抗生素改善了她的症状，但两次中段尿的细菌培养结果均是阴性。

三个月后，她因肉眼血尿再次复诊，诊断为膀胱移行细胞癌。

在发达国家，有 90% 的膀胱癌是移行细胞癌，剩余的基本都是鳞癌。而在血吸虫病流行的地区，膀胱鳞癌可占 70%。

在膀胱癌中，有 20% 属于肌层浸润性病变，而这往往预示着更差的预后。

膀胱癌的主要危险因素是吸烟，但慢性感染、放射线及工业染料等也与其发病息息相关。

为什么会被延误诊断？

由于膀胱癌多见于男性，所以女性更容易被延误诊断。在英国，2009 年到 2010 年的肿瘤诊断数据显示，当年女性被延误诊断的数目比男性多 435 人，但却没有数据能解释原因。

由于没有有效的筛选工具，膀胱癌的诊断往往是通过临床症状来进行初步判断的，比如：血尿。

似然比是指有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值，其值大于 10（小于 0.1）就意味着这个症状能确诊（排除）膀胱癌。

一项来自美国的门诊数据也支持了这个结论：7649 名 65 岁以上出现血尿的患者中（男女比 2.43：1），女性往往更容易被延误诊断。

女性的平均确诊时间为 85.5 天，而男性为 73.6 天。这种差异一直存在，26% 的女性要延迟 3 个月后才会被确诊；16% 延迟 6 个月；23 延迟 9 个月。

相比于男性，女性在诊断过程中要做更多的尿常规（1.39：1.19）、尿培养（0.83：0.53）等检查，更多的被诊断为尿路感染和接受抗生素治疗（40.1%：35.4%），而更少的接受膀胱造影。

膀胱癌的临床表现还有排尿障碍和腹痛。但是 2013 年来自欧洲的数据显示：当女性以此为主诉前往医院就诊时更有可能未经进一步诊断就被经验性的治疗（女性：男性 47%：19%）。

这意味着对于女性来说，通过长期不断的检验和治疗尿路感染来反复会诊确诊疾病更为困难。

为什么这个很重要？

虽然肿瘤生物学中的性别、膀胱解剖、环境以及激素暴露等差异与预后关系密切，但也有证据表明诊断是否及时与预后息息相关。

一项来自英国的 1537 例膀胱癌的前瞻性研究显示，在出现相关症状后或全科医生转诊时的延误诊断使得肌层浸润性癌的发生率提高了 5%（分期为 pT2 ~4）。

而出现了肌层浸润性癌后，女性的五年生存率出现了显著的下降。

虽然该报告并未区分患者延误与全科医生延误，但长时间的延误（小于 14 天：大于 14 天）将导致更高的死亡风险和更低的五年生存率。

患者在转诊过程中造成的延误会导致疾病更多的进展以及更差的预后。

怎么被诊断出来？

1. 临床特点

英国国家卫生研究生强烈推荐尽快将下列人群转诊至泌尿专科：没有尿路感染但有肉眼血尿的；大于 40 岁出现反复或持续性尿路感染的；大于 50 岁出现无法解释的镜下血尿的；发现有源自膀胱的腹部肿块的；年龄小于 50，出现无法解释的镜下血尿同时不伴有血肌酐及尿蛋白升高的（排除肾炎）。

现在大部分基层医院已经开始关注血尿，虽然根据过往的医疗记录，尚有一些其他临床症状与膀胱癌及尿道癌有关。

大部分膀胱癌患者都表现为单纯的无痛血尿，或是血尿与其他临床症状一起存在。

1.1 血尿

英国的一项病例对照研究表明：在基层医院无痛肉眼血尿是膀胱癌的最强预测因子。

国家审计所数据显示：2 / 3 的患者在前往基层医院是将血尿作为他们的主诉，虽然二级医院的数据显示 90% 的其实转诊患者都有血尿（血尿程度与疾病严重程度不相关），而其中的 25% 最终被查出患有膀胱移行细胞癌。

1.2 其他的具体症状

上述的病例对照研究同时表明，有些症状如尿痛，腹痛， 和便秘，和尿道感染也与膀胱癌相关， 但其预测价值远低于血尿。

膀胱癌进展的患者常表现为盆腔疼痛或尿道梗阻，但这些患者一般都会有可见的腹部肿块。重要的是，这些症状的持续反复发作会增加肿瘤的风险。

2. 检验及化验

2.1 化验

尿液分析可以准确的检测出血尿、蛋白尿，亚硝酸盐或白细胞酯酶的值，随后进行镜检及培养以明确感染。

虽然白细胞、CRP 及血肌酐的升高与膀胱癌有关，但单其中一项是不能作为膀胱癌的诊断依据的。尿细胞学检查主要用于原位癌患者的随访，而不是肿瘤的诊断。

目前尚未有基层医院报道有效的膀胱癌检验方法，但鉴于二级医院检验方法的灵敏度仅有 38%，基层医院的肯定更低。

2.2 检验

膀胱镜检查目前是膀胱癌诊断的最主要方式。他可以允许医生直观的看到膀胱内部的情况并取出组织进行活检。但目前尚无法运用膀胱镜进行治疗。

肾道的彩色多普勒超声很难判断膀胱癌和肾癌。膀胱癌患者的分期可以通过 CT 和 ECT 来实现，此外，Pet-CT 也在临床中被越来越多的采用。

如何治疗？

初始治疗取决于疾病的分期。早期肿瘤常行经尿道膀胱肿瘤切除术。若分期早，膀胱镜常规复查即可；若有复发风险或肿瘤类型不佳，就需要行膀胱化疗或免疫治疗。

而对于中晚期膀胱癌，可根据情况予新辅助化疗后进行膀胱切除术或根治性放疗术。

总结

1. 女性膀胱癌更可能出现肌层浸润性癌，部分是由于延误诊断引起的。

2. 血尿是膀胱癌的最高度预测因子，对血尿患者要及时的检查和转诊。

3. 如果判断女患者为尿路感染，必须确认使用抗生素后其临床症状都已被完全解决。

4. 50 岁以上的老年妇女出现血尿等临床症状，如果通过尿液分析、镜检及培养均无法确认感染，需要做进一步检查以明确诊断。