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引言
新生儿出生后筛查甲状腺功能异常后，是否需要立即启动甲状腺激素替代治疗，这个看似简单的问题，但临床上遇到实际病例，也许并不那么简单。

2017 年 12 月 28 日，一个新生儿在妇产科出生，出生后因为「反应欠佳 7 小时、呕吐 1 次」被收治儿科病房。次日常规查甲状腺功能发现，促甲状腺激素（TSH） 21.15 μU/ml，FT4 30.18 pmol/L，遂给予左甲状腺素（优甲乐）50μg 治疗。出院前一天（2018 年 1 月 4 日），复查甲状腺功能发现 TSH 0.663μU/ml，血清游离甲状腺素（FT4）39.67 pmol/L。出院时，医师叮嘱「出院后服用优甲乐 50μg/天，2 周后复查甲状腺功能」。2 月 1 日后到外院复查甲状腺功能显示，TSH 0.831 μU/ml，FT4 33.34 pmol/L，FT3 6.77pmol/L。

“
那么，遇到这样的患者，我们该如何看待患儿目前的甲状腺功能？回顾最初的诊治，此位患儿是否为甲状腺功能减退，目前是否应该停用左甲状腺素？
”

其实要回答这些问题，首先需读懂这一系列新生儿甲状腺功能检查化验单。归根结底，关键是理解新生儿甲状腺功能变化的生理特点。

新生儿的甲状腺功能在分娩前后会发生剧烈的变化。出生前，由于胎儿甲状腺逐渐发育，甲状腺激素水平逐渐增高。分娩时，胎儿离开子宫，受到外界寒冷等刺激，TSH 首先急剧变化，在分娩后 2～4 小时内达到高峰，可达 70～100μU/ml，随后在 48 小时内降低到初始水平。与此同时，血清 T3、T4 和甲状腺球蛋白水平在出生后数小时内迅速上升，出生后 24 小内处于甲状腺功能上调状态，至产后 36～48 小时达到最高，随即逐步降低。此外，新生儿的 T3、T4 水平一般高于正常成人，而 TSH 水平可在 2 周后降至与成人相近。

值得注意的是，但有少数新生儿出生后，T3 水平一直超过正常值上限，但 T4 水平处于下限甚至较低，要考虑为人体极度代偿。出生后新生儿体内 T3 的迅速增高，既由于 TSH 的刺激，也因为体内脱碘酶活性较高有关，将 T4 转为 T3 增多。

临床医师要注意早产儿的甲状腺功能与正常新生儿有差异。由于早产，新生儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴尚未发育成熟，出生后的 TSH 高峰便显著衰减，继而 T4、T3 的水平也相应降低。

基于新生儿甲状腺功能变化的生理特点，国内多个指南均一致认为，新生儿出生 48 小时后检查甲状腺功能，发现异常后应尽快复查以明确是否有甲状腺功能减退。

2012 年，中华内分泌学会推出的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出，新生儿出生后 48 小时至 7 天之内要查足跟血筛查甲状腺功能减退，筛查阳性者立即复查血清 TSH、血清总甲状腺素（TT4）。一经确诊应尽快开始选用 L-T4 治疗，在 1～2 周之内使患儿血清 T4 恢复到正常水平。2～4 周血清 TSH 恢复至正常水平。

美国甲状腺学会（ATA）2017 年的《妊娠期甲状腺疾病的诊断和管理》对此部分似乎语焉不详，只是笼统提到，应该在产后 2～5 天筛查甲状腺功能，对于诊断为先天性甲减的患儿应立即启动 L-T4 治疗，一旦治疗，一般维持 3 年，但其他资料不详细。

近 1 年的几篇综述都提到，对于初筛发现异常，建议 24 小时进行确诊检查。如果 TSH 大于 40 μU/ml，立即治疗；TSH 大于 20 μU/ml 或 FT4 水平低，也应立即治疗；TSH 在 5～20 μU/ml 之间、FT4 正常，密切观察甲状腺功能，通常 1～2 周复查甲状腺功能，如果 TSH 升高或 FT4 低于正常，可以启动治疗。

基于上述内容，我们再回顾此患儿的病情。

患儿的甲状腺功能是出生后第二天清晨采血检查，即在 24～48 小时内抽血做的检查。TSH 的增高可能有生理高峰。此时，发现甲状腺功能异常，应该可以重新复查甲状腺功能，根据最新的甲状腺功能选择是否替代治疗。另外，目前应停用左甲状腺素，并且动态观察甲状腺功能，以判明是否存在甲减和决定是否继续治疗。