? ? ? ??但是，你的患者真的会吃这类药吗？ 一 哪些食物和状况会影响患者吸收L-T4？ 一些食物、补充剂以及药物会阻碍L-T4的吸收，主要是由于这些物质和左旋甲状腺素片在胃肠道内发生了物理吸附（络合作用）所致（详见表1），有些研究显示这些物质甚至可以减少50%的吸收率。 因此在几类药物同时服用时，需要根据患者自身状况适量增加L-T4的剂量来克服这种络合作用。 表1 影响左旋甲状腺素吸收的因素 阻碍吸收的物质 影响吸收的状态 饮食：咖啡、大豆、牛奶
补充剂：铁剂 药物：碳酸钙、氢氧化铝、三氯化铝、消胆胺、考来维仑、雷洛昔芬、奥利司他、磷酸盐结合剂 幽门螺杆菌相关胃炎，萎缩性胃炎、腹腔疾病、减肥手术 此外，某些疾病也有可能进一步降低口服L-T4的吸收，如幽门螺杆菌相关胃炎，萎缩性胃炎、腹腔疾病等可能需要增加甲减患者的L-T4剂量。 打算做减肥手术的患者使用L-T4时也应密切监测(以体重为基础)，并在术后和随后的体重减轻后减少甲状腺素片的剂量[1]。因为回肠才是左甲状腺激素片吸收的主要部位,胃旁路手术对左旋甲状腺素片似乎没有实质性的影响。
二 一天之中何时吃L-T4， 看看中美两国指南怎么说？ 口服L-T4在小肠中被吸收，胃肠道功能正常的个体中有70%-80%的生物利用度，口服后约2小时到达高峰，但如果与一些药物、补充剂或某些食品/饮料同时摄入，则可延迟至口服后3-4小时[2]。 因此，目前美国甲状腺协会（ATA）的指南建议患者在一天的第一餐前至少60分钟或睡前服用L-T4 (晚餐后至少3小时)；如果可以的话，尽量与其他药物或补充剂分开服用时长间隔至少4小时[3]。 不同的是，我国最新发布的成人甲状腺功能减退症诊治指南则只推荐L-T4的服药方法首选早饭前1
小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上[4]。 三 或早或晚，何时最佳？ 众说纷纭，云里雾里！ 大多数研究显示口服L-T4在单独服用时吸收效果最好。一项65名甲状腺功能减退症患者[5]参与的研究中，患者被随机分在早餐前即禁食状态组（BB组）、早餐时即与早餐同服组（WB组）或睡前服用L-T4组（HS组）。 三组患者分别坚持这三种方案各8周，以血清TSH升高程度作为甲状腺功能减退的标志(即TSH越高，左旋甲状腺素的吸收越少)，结果显示早餐时或睡前服用L-T4的患者，其TSH水平明显高于早餐前空腹服用的患者（详见图1）。
图1 一天中口服左旋甲状腺素时机对甲状腺功能的影响 然而，另一些研究则表明无论早晚服用，都不会造成严重的问题。一项84名甲状腺功能减退症患者参与的研究表明，无论是在早餐前30分钟、一天主餐前1小时还是睡前服用L-T4，甲状腺功能检测的结果都是相似的[6]；无独有偶，另一项在甲状腺功能减退症的儿童中进行的研究显示，无论早餐前还是睡前服用L-T4，甲状功能检查的结果也没有显著性差异[7] (详见图2)。 这样看来，早上吃和晚上吃都没差？ 并不！ 荷兰一项研究表明，与早上服用L-T4相比，睡前服用实际上更能够促进甲状腺激素的吸收，提高患者生活质量的[8]。
图2 早餐前或者睡前口服左旋甲状腺素对甲减儿童甲功的影响 四 早晚不用担心， 保持习惯一致是王道！ 应用L-T4需要定期监测患者血液中甲状腺功能，而甲状腺功能结果的稳定又取决于口服甲状腺激素片在血液循环中的稳定性。如果甲状腺功能不稳定，就需要频繁调整L-T4的剂量。然而，不断调整剂量需要更多的随访检测，这无疑增加了医疗成本，更加重了患者的经济负担。因此，如何给予患者最恰当的服药建议，是临床关注的焦点。 如果患者的日常生活方式偏好是醒来后立即服用L-T4，也就是早餐前30分钟，那就选择早上服药，但是必须保证每天口服药物的时间相对一致，这样，每天发生在早餐的任何潜在的影响药物吸收的因素的程度是相似的。
同样，那些喜欢在睡前服药的患者，只要时间和最后一餐间隔的最短时间保持一致，那么患者血清TSH浓度可能也是相对稳定的。 最后，我们仍需要更多的更有价值的研究去证明一天中口服L-T4的最佳时机，正如美国甲状腺协会（ATA）的《甲状腺机能减退症防治指南》所述[3]，目前还没有长期研究来检验患者对各种定时口服L-T4方案的依从性如何、每天不同时间服用左旋甲状腺素片的长期的临床结果如何以及持续变化的血清TSH浓度对患者健康的影响如何，那么目前，或早或晚，按喜好，固定时间规律着来看起来才刚刚好！