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　　甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见的并发症之一,甲状旁腺的术中识别和保护是减少术后甲状旁腺功能减退的有效方法。随着甲状腺癌发病率的增加,接受全甲状腺切除术的病例越来越多,使得甲状旁腺的术中识别和保护尤为重要。回顾分析2013年3月一2014年2月首都医科大学附属北京友谊医院普外科收的107例甲状腺患者,探讨如何在手术中对甲状旁腺进行有效的识别和保护。

　　1.资料和方法

　　1.1一般资料

　　107例患者,女性83例,男性24例,年龄24~75岁,经术前超声引导下穿刺病理检查或术中冰冻病理检查诊断为甲状腺癌,术前血钙均在正常值范围:

　　2.0—2.5mmol/L,均行全甲状腺切除术+VI区淋巴结清扫术。VI区淋巴结清扫时,喉前、气管前淋巴结常规切除,单侧甲状腺癌行患侧气管旁淋巴结切除,双侧甲癌行双侧气管旁淋巴结切除。术后病理结果:乳头状癌102例,髓样癌5例;单侧甲状腺癌72例,双侧甲状腺癌35例;单灶性甲状腺癌67例,多灶性甲状腺癌40例,原发灶大小0.3~4.0on;VI区淋巴结转移率47.7%(51/107)。按照AJCC甲状腺癌TNM分期标准(第七版,2010年)均为I~Ⅲ期。

　　1.2甲状旁腺外观识别标准

　　甲状旁腺的典型外观是:橙黄色的扁卵圆形小体,长径0.3~0.8cm,表面可见血管纹路。离体甲状旁腺和活体甲状旁腺相比,由于血运中断,外观上会显得颜色稍暗(见封三,图1、2)。

　　1.3甲状旁腺保护方法

　　1.3.1上旁腺保护

　　在游离甲状腺上极时避免结扎血管主干,紧贴被膜逐一切断向前方的各分支,注意保留甲状腺上动脉的后支,在喉返神经入喉点外上方1on处寻找上旁腺,尽量确保原位保留。

　　1.3.2下旁腺保护

　　有效保护下旁腺须分为以下几步:(1)沿甲状腺两层被膜间精细解剖,注意临近甲状腺表面的旁腺,尽量与外科被膜一起向外分离,如血运中断则取下后浸泡在0.9%氯化钠溶液中等待自体移植;(2)在甲状腺下极周围疏松组织中寻找辨认,如发现下旁腺则连同甲状腺下极后外侧的外科被膜一起向颈鞘方向剥离,同时保留相应的血管分支;(3)如未能在原位发现下旁腺,一定要在已切除的标本中寻找离体的甲状旁腺。有时可见嵌入甲状腺真被膜内的甲状旁腺(见封三,图3)。在VI区淋巴结标本中,脂肪颗粒、淋巴结和甲状旁腺非常类似但可以区分(见封三,图4);(4)不能确定是否为旁腺的疑似组织切取1/3—1/2送术中冰冻病理检查,剩余组织在0.9%氯化钠溶液中浸泡备用;(5)确定的离体旁腺组织剪成

　　0.5mln大小的组织碎块,自体移植于胸锁乳突肌内。

　　1.4甲状旁腺误切除的确定

　　根据术后病理诊断报告,确定在甲状腺及VI区淋巴结标本中有无被切除的甲状

　　旁腺。

　　1.5术后低钙血症的诊断和处理

　　术后1~3d连续监测血钙,化验值≤2.0mmol/L诊断为低钙血症,出现手足面部的麻木和抽搐症状者诊断为有症状的低钙血症。无症状的低钙血症不予处理。有症状的低钙血症给予药物治疗,仅有麻木症状的给予碳酸钙200—400mg,每日3次,骨化醇0.5g,每日3次维持2周以上;有抽搐症状的除口服碳酸钙和骨化醇外,加用10%葡萄糖酸钙静脉注射每日l或2次(10—20mL次),维持1周后停用,口服药物维持至2周以上;如低血钙症状缓解,可停用口服药物。在术后1个月以上,不服用补钙药物的情况下复查血钙,如化验值在正常值范围且无手足面部的麻木和抽搐症状者诊断为暂时性低钙血症,仍有症状者诊断为永久性低钙血症。永久性低钙血症患者长期给予补钙治疗。

　　2.结果

　　本组手术的甲状旁腺术中原位保留204个,自体移植37个,术后病理检查发现误切除31个,共计272个。甲状旁腺的误切率为11.4%(31/272),离体旁腺的自体移植率54.4%(37/68)。患者术后1—3d内血钙最低值1.50~2.37mmol/L,平均2.06mmol/L。低钙血症发病率32.7%(35/107),有症状低钙血症(包括手足面部的麻木和抽搐)发病率16.8%(18/107),症状恢复时间2~18d,无永久性低钙血症发生。

　　3.讨论

　　对于甲状腺癌的手术治疗,全甲状腺切除术加VI区淋巴结清扫术是最为常用的术式。根据本组数据,在107例全甲状腺切除加VI区淋巴结清扫手术中,原位保留甲状旁腺204个,在离体标本中找到旁腺37个并行自体移植,病理检查时在标本中还发现误切除的旁腺31个,共计发现甲状旁腺272个,误切率为11.4% (31/272),这与夏晓天等旧1报道的13.0%接近。离体标本中共发现旁腺68个,离体旁腺的自体移植率为54.4%(37/68)。以上数据说明旁腺的误切除在甲状腺癌的手术中占有一定的比例,一旦成为离体标本将有近半数的旁腺会损失,因此手术中对旁腺的保护应以原位保留为主。

　　原位保留甲状旁腺主要依靠解剖位置和外观特外观特征。上旁腺的位置相对比较固定,通常位于甲状腺上极后方、喉返神经人喉点外上方1cm处。下旁腺变异较多,多数位于甲状腺中下极后缘或下极附近,也可位于甲状胸腺韧带或胸腺内,还有的位于食管后方和上纵隔。无论是未能有效识别导致误切除,还是在剥离时发生的血运障碍,都是术后甲状旁腺功能减退的原因。上旁腺的原位保留对于避免甲状旁腺功能减退是非常重要的。对于下旁腺,原位保留同样是首选,在没有发现下旁腺时一定要在离体的甲状腺腺叶表面和VI区淋巴结组织中仔细寻找,确认后做自体移植。

　　旁腺的数量通常左右各2个,也有约1/4的人多于或少于4个,对于旁腺数量较少的病例来说旁腺的保护就显得更为重要,这就需要把发现的每一个旁腺都当做唯一一个旁腺来对待。旁腺识别的实质问题是旁腺和淋巴结、脂肪颗粒的区分。关于识别旁腺的方法很多,除了根据典型外观进行识别以外,还有漂浮法、指压

　　法、淋巴结染色等多种方法,但每种方法都具有一定的局限性,很多情况下需要术中冰冻病理检查确定是否为旁腺组织。各种旁腺的识别方法的要点如表1所述。术中冰冻病理检查虽然非常有效,但是存在手术等候时间长的问题,无法做到每个疑似旁腺组织都通过冰冻病理来证实,因此需要结合其他方法使用。根据我们的经验,外观识别结合术中冰冻的方法最为根据我们的经验,外观识别结合术中冰冻的方法最为简单有效,适合在众多二级医院、能够开展甲状腺手术的基层医院广泛使用,在相对准确、节约费用的前提下有助于甲状腺手术治疗规范性的提高。

　　各种甲状旁腺识别方法的要点

　　识别方法甲状旁腺淋巴结脂肪颗粒

　　外观识别橙黄色白色淡黄色

　　漂浮法下沉下沉漂浮

　　指压法先变浅后恢复不变色不变色

　　淋巴结染色法不染色染色不染色

　　冰冻病理检查甲状旁腺组织淋巴组织脂肪

　　需要说明的是,淋巴结染色法是近年来旁腺保护采用非常多的方法,在甲状腺腺体内注射纳米碳混悬注射液(卡纳林),纳米碳颗粒的直径可进入毛细淋巴管而不能进入毛细血管,因此甲状腺表面的淋巴管网及周围淋巴结可以被染成黑色,而旁腺不被染色,无论是原位保留还是离体标本的识别,都提高了旁腺的保护率。这种方法也有几点不足:(1)显色的组织是淋巴结而不是旁腺本身,可以被称为

　　旁腺的“反染色”,尽管可以区分出淋巴结,但旁腺和脂肪组织仍然不能有效区分;(2)在肿瘤病灶较大时,淋巴管可能被堵塞,淋巴回流中断,染色效果并不

　　理想;(3)纳米碳混悬注射液费用较高,目前尚未纳入医保报销目录,在临床使

　　用有一定限制。以上几点也是我们在本组患者旁腺保护方面没有使用淋巴结染色的原因。

　　文献报道暂时性甲状旁腺功能减退发病率为38%~54%,永久性甲状旁腺功能

　　减退发病率为0.5%~2%”。国内的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》也指出:有症状的低钙血症发病率为14.0%,永久性低钙血症为2.2%。本组数据中,低钙血症发病率32.7%,有症状的低钙血症发病率16.8%,略高于国内

　　指南,但无永久性低钙血症发生。分析原因,尽管旁腺的误切率达到11.4%,

　　但并非有误切的病例一定出现低钙血症,因此低钙血症的发生与术中对旁腺血运保护不足有关。根据Zedenius等的研究,甲状旁腺自体移植可以减少永久性甲状旁腺功能减退的发生。我们也正是由于重视旁腺的自体移植,在离体标本中努力寻找每一个旁腺,才没有在本组病例中出现永久性低钙血症的情况。

　　在手术中,不仅要保护甲状旁腺,也要保护甲状旁腺的血运。甲状旁腺的血供来自甲状腺上下动脉分支在后被膜形成的血管网,其中80%来自下动脉。对于原位保留下来的甲状旁腺,进一步观察其血运是否良好,如颜色苍白说明存在缺血,用针刺旁腺的方法判断,针刺后出血者说明血运尚可,可以原位保留;如颜色黑紫说明发生淤血,切开旁腺被膜释放淤血,颜色恢复者可以原位保留。如旁腺的血运障碍不能恢复,则不能勉强保留,应切除后进行自体移植。另外,甲状腺手

　　术中广泛使用的能量器材如超声刀和双极电凝器,尽管可以减少出血和缩短手术时间,但有可能使旁腺的血管发生痉挛收缩,造成血运障碍。因此临近旁腺的分离操作应减少能量器材的使用。如果旁腺原位保留困难,也可以保留临近旁腺的少量非肿瘤甲状腺组织,既保护了旁腺又不违反肿瘤治疗的原则。如果能够注意上述手术技巧,应该能够降低低钙血症的发病率。

　　综上所述,在甲状腺癌的手术治疗中,准确识别甲状旁腺是实现原位保留和自体移植的前提,是减少误切、降低术后低钙血症的有效方法。