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摘要:肛门指诊,是检查诊断与鉴别诊断肛门及直肠下蝙疾病不可缺少的主要方法之一。仅凭症状而无指诊的诊断,容易漏诊或误诊。据有关资料记載,约75%以上的直肠癌都可以通过指诊早期发现。指诊不仅可以诊断肛门直肠的某些疾病,还有助于了解病变的部位、形态以及与周围组织的关系等。
肛门指诊是极为简便但又非常重要的一项检查。为什么直肠癌误诊率那么高呢?原因很多,其主要原因是未能引起对肛门指诊的重视。对30岁左右特别是30岁以下的直肠癌病人的警惕性不高,仅仅依赖于钡灌肠、肠镜检查或CT检查结果。当遇见有不愿做上述检查的思者时,而仅以临床症状而未作直肠指诊检查的患者,往往会增加漏诊、误诊的可能性。
由于指诊局限在一定的深度,对临床症状明确指诊时未及异常时,应做直肠镜或纤维结肠镜等项检查。直到得出最后结果才能放过这一阴性体征。
肛门指诊;是检查诊断与鉴别诊断肛门及直肠下端疾病不可缺少的主要方法之一。仅凭症状而无指诊的诊断容易漏诊或误诊。据有关资料记载田约75%以上的直肠癌都可以通过指诊早期发现。指诊不仅可以诊断肛门直肠的某些疾病,还有助于了解病变的部位、形态以及与周围组织的关系等。因此就自己在近四十年临床中的体会略谈如下。
1.指诊的重要性
手指具有灵敏的感觉医生通过指“眼”,可以了解直肠有无病变以及病变的部位、形态类型给临床诊断和治疗提供可靠的依据。
在临床上症状相似的疾病,通过指“眼”得出诊断就比较准确。在直肠癌与其它疾病的鉴别诊断上,指诊可起到十分重要的作用。临床中,直肠癌误诊为痔疮的并非少见,据两个地区的统计表明:误诊率分别是59.8%和87.8%。这一严重的误诊现象理应引起对直肠指诊的高度重视。尤其是专科医生应将指诊作为一项常规检查。
指诊可辨别肛门括约肌的正常与否及损伤的程度,同时对直肠黏膜内脱也有_定的诊断价值。
指诊可以了解肛瘘内口的数目、位置、走行方向以及与括约肌、直肠环等组织的关系,也是制定手术方案的一项关键性检查。没有指诊而盲目的进行肛瘘手术容易造成假性内口,也是肛瘘术后复发的主要因素。
2.诊断与鉴别诊断
指诊时感到肛管松弛括约肌张力减弱,并在齿线上方摸到柔软的降起物或纵形皱折,有时黏膜肥厚或粗糙时,多为二、三期内痔。如有血栓形成则可摸到变硬的痔块。若不注意将肛缘赞皮随指诊带人肛管内,或指端手套过长返折及内有空气时,均可引起同样的感觉检查时应注意区别。
肛门括约肌松弛,直肠环上部黏膜呈现环形层层折叠,质柔软,可上下活动,手指左右旋转时黏膜皱折随手指的方向而移动,多为不完全性直肠脱垂。直肠黏膜尚未脱出肛外,括约肌明显松弛,可摸到厚而较硬的弹性直肠肌层,组织光滑,可活动黏膜表面触有环状沟时多为完全性直肠脱垂。
在肛缘皮肤表面有一凹陷或突起,按压时多有浓液流出,即肛瘘外口。如距肛缘较近,按之可觉条状肿物通向肛内,其位置表浅,并在齿线附近可摸到小块硬结或硬结中央凹陷,与条状肿物连接,性低位肛瘘。
肛瘘外口距肛门缘较远,即是肛瘘内口,多为单纯条状肿物位于肛缘皮下较深直肠环以上指诊感有小的硬结或凹陷性小孔,与条状肿物连通时,多为单纯性高位肛瘘。若指诊条状肿物另有分枝,凹陷性硬结多在肛缘又有两个以上的肛痿外口时。多为高位或低位复杂性肛痿。
位于两侧坐骨直肠窝处的肛缘皮肤有溃破点或增生性肉芽突起,二者又与条状肿物环绕肛管的后方或前方指诊常在肛管后正中(或左右稍偏偶见前方)摸到硬性小结与环形肿物相连时,多为后部或前部蹄铁形肛瘘。
肌间沟至齿线以上摸到类似两个以上的凹陷性小结和条状肿物,用力按压时见有少量脓液,多为内全痿。
在齿线处摸到形如锯齿状突起物,质地稍硬数量不一,伴有触痛时,多为肥大性肛乳头。
肛管直肠内摸到圆形或椭圆形界限分明,大小不一表面光滑而无结节性肿物若有触痛或表面波动(患者一般有急性炎症史或全身症状),多为黏膜下、坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙脓肿。男性忠者,应与前列腺和前列腺的病变加以区别,女性应区别子宫和子宫颈的病变等。
如摸到圆形肿块(多见于一个),表面光滑活动性大基底呈带状与肠壁相连,常见手套染血时,多为直肠息肉。有的息肉无蒂附于肛管或肠壁无活动度,并非癌肿。也有的息肉蒂过长,指诊时感到忽有忽无此类息肉一般位置较高,因为蒂细而长,活动度大,随直肠内压的增减或体位的变动容易出现上下移动,或随排便时脱出肛门,站立后多数都可自行还纳在这种情况下,令病人腹压增高,改变体位后,一般都可发现(必要时可作直肠镜检)。
直肠壁如有硬结突起,质地坚硬界限不清,底宽常与基底组织黏连其活动受限,或肿物中间凹陷边缘突起如菜花状高低不平,以及指套染有血性分泌物时,多为直肠癌。
3.指诊方法及注意事项
1体位取膝胸位或卧位,两膝尽量向胸部屈曲,嘱病人张嘴呼吸使腹部松弛,充分暴露肛门。用消毒液清洁肛周和肛管,术者戴无菌手套,以右手食指涂润滑剂至全指,先在肛门口轻轻按揉后再伸入肛管内。
2指诊的手法手法要轻揉切勿用力过猛。手指进入肛门后指腹应平行贴于肛管和直肠壁上,借手指的灵敏度左右旋转,上下触摸轻轻按压,嘱病人不时地收缩肛门,以提高检查的效果。
3指诊的深度要使整个手指插入肛内因肛门周围组织较疏松,术者用力上项时,可使指诊的深度超过指长的3~5cm。
4高位指诊因手指的长度有限,对需要进行高位指诊的患者往往得不到术者的满意遇到这项检查医生可用左手置于患者的左下腹向下边按压边触谟使腹压增高肠管下移,一般都能得到指诊的目的。
5肛门周围指诊指诊应先从肛门缘及肛管向上进行。不少肛门疾病与坐骨直肠窝肛隐窝、齿状线及肛管周围组织有着密切的关系,也是肛门疾病的好发部位,尤以炎症性病变、肛周脓肿、肛痿的内口等较为多见。因此,肛管周围的指诊不应忽视。
6指诊前应让病人排空大便,以防将干结的粪团误诊为肿块、或凹陷性病灶被软便给掩盖,必要时可作清洁灌肠。有利于指诊的准确性。