以治未病理论探讨中西医结合调治肠易激综合症
编辑：ddayh.cn
治未病”理论指导调治肠易激综合症具有重要意义。有效干预可以显著缓解肠易激综合症的发病已成共识。根据肠易激综合症的基本病机为肝气郁滞，肠腑功能紊乱的特点。 笔者拟方“六要方”系列组方及中西医结合调治肠易激综合症，供同道参考。
1 定义
肠易激综合症（IBS）是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现持续存在或反复发作的临床综合症。是最常见的一种功能性肠道疾病，经检查无器质性疾病。属中医学“治未病”、“亚健康”“腹痛”、“腹泻”、“便秘”等病症范畴。调查显示欧美国家有IBS症状者为10％－20％，中国北京为8.7％。患者以中、青年居多，男女比例约1：2。50岁以后首次发病少见。临床分为四个亚型：腹泻型、胀气型、便秘型和混合型，以腹泻型常见。
2 病因
IBS属肠道功能紊乱性疾病。发病多与肠道动力异常或内脏感觉高敏感性有关。人体肠管有5-6米长，盘曲于腹腔内，正常的肠管运动是沿着一个方向有节律的蠕动。如若肠管蠕动太快，患者表现为腹部咕咕叫，排便次数及矢气多。如若肠管痉挛，即感腹痛或腹部不适，或可摸到蜡样肠管。如若肠管蠕动太慢或不蠕动，肠管即胀气，患者即感腹胀，或便秘，数天不大便。研究发现紧张、焦虑、抑郁、恐惧和躯体症状化障碍等是引起肠动力异常的主要原因。此外，食物、胃肠道激素、前列腺素以及肠腔扩张等各种刺激因素也可引起肠道运动的高反应性以及内脏感觉异常敏感而促发IBS。
3 发病机制
IBS发病机制目前尚未清楚，可能与多种因素有关，其病理生理学基础主要是肠动力学异常和内脏感觉异常，而机制尚未阐明。研究认为精神心理障碍是IBS发病的重要因素。
3.1 肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。
3.2 内脏感知异常 直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。
3.3 精神因素 心理应激对肠运动有明显影响。调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。
3.4 其他约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分IBS患者症状发生于肠道感染治愈之后。近年研究表明，该病可能与肠粘膜的低度炎症有关，如肥大细胞脱颗粒，炎症介质高表达等等。
4 病理生理
在IBS中，小肠和乙状结肠的环形肌和纵行肌对动力异常特别敏感。近端小肠似乎对食物和拟副交感神经药物具有高度反应性。小肠转运变化多端，而且肠转运时间的变化通常与症状无关联。乙状结肠管腔内压力测定显示功能性便秘可以发生在结肠袋状分节运动呈高反应性时(如收缩的频率和幅度增加)，相反，腹泻与运动功能降低有关。IBS常常发生粘液过度分泌，这与粘膜损伤无关，其原因不明，但与胆碱能神经活动性过高有关。与患者对肠腔内正常量和质的气体存在时很易感到疼痛一样，IBS的疼痛似乎由小肠平滑肌异常强度的收缩引起或由对小肠肠腔扩张过度敏感引起。可能也存在对胃泌素和胆囊收缩素的高敏感性。然而，激素的波动与临床症状并不一致。摄入食物热卡的增加可提高肌电图活动和胃活动的幅度和频率，脂肪的摄入可能造成动力高峰延迟出现，这种现象在IBS更明显。月经最初几天可能引起短暂前列腺素E2 升高，导致疼痛和腹泻加重，这并非雌激素或孕激素所致，而是为前列腺素释放所致。
5 临床表现
IBS多发群体以20~40岁中青年居多，女性多见。以腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常为主要症状。
5.1 腹痛和腹部不适是最核心的症状，部位不定，以下腹和左下腹多见。其突出特点是症状于排便或排气后即缓解。腹痛或腹部不适可牵涉至两侧季肋部、腰背部、会阴部，部分女性患者还可能有性交痛或月经期症状加重。
5.2 腹泻一般每日3－5次左右，少数严重发作期可达十数次。呈稀糊状，成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，所谓的粘液便就是排出的粪便中附有许多鼻涕样粘稠物。但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。
5.3 腹胀、排便急迫或排便不尽感、也是IBS常见症状。
5.4 便秘，或干球粪、硬粪。便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。排便费力且为糊状便或稀水便，将其理解为便秘；或患者排便次数多，但排便干结为硬粪，呈现假性腹泻。
5.5 除腹部症状外，IBS还可出现出现尿频、尿急、夜尿增多、排尿不尽感等泌尿系统症状；女性可有痛经、性交痛。同时可出现口臭、乏力、心悸、气促、头晕、头痛、胸闷、肌痛、肌痛等。常伴有精神心理异常，表现为苦恼、感情脆弱、睡眠差、抑郁、焦虑、疑病等。
5.6 体症 IBS无明显体症，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。
6诊断
6.1 中国慢性腹泻学术会1986年11月制定IBS临床诊断标准为：
6.1.1 以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症状（症状持续或反复超过3个月）
6.1.2 一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现
6.1.2.1 多次粪常规及培养（至少3次）均阴性，粪隐血试验阴性
6.1.2.2 X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象
6.1.2.3 结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常
6.1.2.4 血、尿常规正常，血沉正常
6.1.2.5 无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效（注：指甲硝唑试验治疗和停用乳制品）
6.2 目前国际上多采用罗马标准，最新的罗马3标准于2006年发布。
6.2.1 诊断IBS首先需排除组织结构或生化异常对于症状的解释；
6.2.2 1年内至少要累积3个月有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列异常中的2项指标：①排便后腹痛缓解或减轻，②排便频率异常(即>3次/日或
7 鉴别诊断
IBS应与如下疾病鉴别：乳糖耐受不良，憩室病，“药物性腹泻”，胆道疾病，寄生虫疾病，细菌性肠炎，嗜酸性粒细胞性胃炎或肠炎，显微镜下(胶原性)结肠炎和早期炎症性肠病。甲状腺功能亢进症，类癌综合症，甲状腺髓样癌。对年龄40岁以上，无IBS史者，若出现大便习惯改变，应作结肠镜排除结肠息肉和肿瘤，对年龄大于60岁，应该考虑缺血性肠病。妇女的盆腔检查有助于排除卵巢肿瘤和囊肿或子宫肌瘤，等等。
8 治疗
8.1 中西医结合治疗时机的选择
8.1.1 轻症患者可单独采用中医辩证、中成药物及针灸治疗。较早的临床干预则更能发挥中医药的优势，这和中医药强调整体治疗的概念是一致的。在机体失去平衡之前就提前干预，是“上工治未病”的原则，同时也发挥了中医因人而宜的辩证治疗原则。
8.1.2 中度患者宜中西医结合治疗。一则发挥辩证施治的优势，二则根据患者的临床症状选择相应的抗腹泻、通便秘和调节肠道运动的西药。即迅速解除临床症状，提高依从性，为中药调理人体机能，恢复健康获得时间窗。
8.1.3 重症患者强调综合治疗。除针对疾病本身的中西医结合治疗外，也要注重并发症的治疗，如患者的进行性焦虑和躯体化症状。除适度使用抗抑郁焦虑药物外，中医则可以根据郁证的辩证治疗。从而提高患者的生活质量并增加治疗的信心。
治疗有支持性和对症性。医师具有同情心的理解和引导非常重要。医师必须解释基础疾病的性质，并令人信服地 向患者证实没有器质性疾病的存在。应该强调IBS继续治疗上的可行性，长期性和需要。应该寻找评估和治疗心理应激，焦虑和情绪异常。有规律的体力活动有助于缓解压力和促进肠道功能，尤其是便秘患者。
8.2 西药治疗
IBS的药物治疗主要应用于缓解或消除症状，提高病人的生活质量。按症状表现可分成抗腹泻药、治疗便秘药、治疗腹痛药、抗焦虑抑郁药物等。
8.2.1 腹痛或腹部不适症状明显，可选用匹维溴胺50mg，每次1~2片，每天3~4次，口服；或奥替溴胺40mg, 3次/d。曲美布汀有一定作用。抗胆碱能药物(如莨菪碱0。125mg，餐前30~60分钟)可以配合纤维素应用。
8.2.2 不主张用麻醉药，镇静剂，催眠和其他可产生依赖性的药物。
8.2.3 对于腹泻患者，可于餐前给予苯乙哌啶2。5~5mg(1~2片)或洛哌丁胺2~4mg(1~2粒)。因为可以发生对止泻效应的耐受性，所以不主张长期应用止泻药。
8.2.4 对于便秘患者，可选用果导片1~2片，口服。
8.2.5 抗抑郁症药物(如脱甲丙咪嗪，丙咪嗪和阿米替林，每日50~100mg)对两种类型IBS的患者都有帮助。除了便秘和腹泻另外抗抑郁药物还可缓解腹痛和腹胀。这些药物可以通过下调来自肠道的脊髓和皮质的传入神经的活动来减轻疼痛。
8.2.6 微生态制剂（如乳酸杆菌、双岐杆菌属）能调节肠道局部内环境，恢复肠道正常免疫功能。因此，采用益生菌补充外源性杆菌，恢复肠道的正常菌群有助于IBS症状的改善。
8.3 辨证论治
8.3.1 肠腑虚弱证
症状：腹痛和腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后即缓解。腹泻日3－5次，或达十数次。呈稀糊状，成形软便或稀水样。或患者排便次数多，但排便干结为硬粪，呈现假性腹泻。腹胀、排便急迫或排便不尽感。遇情志变化则加重。伴有气短乏力、睡眠差、疑病等。舌淡红苔薄白，脉弱。
治法：健脾益腸，调理气机。
主方：参芪要方加减（党参 20g、黄芪15g、白术15g、白芍15g、陈皮6g、防风9g、）
8.3.2 肝郁肠虚证
症状：腹痛、腹胀和腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后即缓解。腹痛或腹部不适可牵涉至两侧季肋部、腰背部、会阴部。腹泻多呈稀糊状，成形软便或稀水样。或患者排便次数多，但排便干结为硬粪，呈现假性腹泻。遇情志变化则加重。常伴有睡眠差、抑郁、疑病等。舌淡红苔薄白，脉弦弱。
治法：舒肝益腸，调理气机。
主方：佛橼要方加减 （佛手 20g、香橼15g、白术15g、白芍15g、陈皮6g、防风9g、）
8.3.3 肝郁化火证
症状：腹泻日数次或十数次，呈稀糊状，成形软便或稀水样。或排便次数多，但便质干结。腹痛、腹胀或腹部不适可牵涉至两侧季肋部、腰背部、会阴部，部分女性患者还可能有性交痛或月经期症状加重，遇精神暴怒则加重。常伴有轰热汗出、烦躁不安、睡眠差、焦虑等。舌红苔薄黄，脉弦数。
治法：清降肝火 ，调理气机。
主方：丹栀要方加减 （丹皮 20g、栀子15g、白术15g、白芍15g、陈皮6g、防风9g）
8.3.4 郁火肠燥证
症状：便秘，或干球粪、硬粪。便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状。遇精神暴怒则加重。常伴有轰热汗出、烦躁不安、睡眠差、焦虑等。舌红苔黄燥，脉弦数。
治法：泻火润肠，调理气机。
主方：黄乌要方加减 （生大黄 20g、何首乌15g、白术15g、白芍15g、防风 9g、陈皮6g）
8.3.5 肠腑湿热证
症状：腹泻日数次或十数次。呈稀糊状，成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，粪便中附有鼻涕样粘稠物。但绝无脓血。遇情志变化则加重。常伴有睡眠差、抑郁、焦虑、疑病等。舌淡红苔白腻，脉滑数。
治法：清热燥湿，调理气机。
主方：参薏要方加减 （苦参 20g、薏苡仁15g、白术15g、白芍15g、陈皮6g、防风9g、）
8.3.6 脾肾阳虚证
症状：腹痛、腹胀和腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后即缓解。腹泻多呈稀糊状，成形软便或稀水样。或患者排便次数多，但排便干结为硬粪，呈现假性腹泻。遇情志变化则加重。常伴有畏寒肢冷、神疲乏力、睡眠差、抑郁、疑病等。舌淡红苔薄白，脉沉弱。
治法：温肾健脾，调理气机。
主方：附桂要方加减（制附子 20g、肉桂15g、白术15g、白芍15g、陈皮6g、防风9g、）
8.4 中医验方
胡椒，吴茱萸，肉桂，广木香，公丁香，冰片。将上药适量研末混匀，取药粉3～5克，取姜汁或葱白汁调成糊状（也可干用）敷于脐部，用伤湿止痛膏覆盖，用热水袋湿敷30分钟，24小时换药1次，14天为1疗程。
8.5 针灸治疗
2003年于重庆推出的《肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案)》提出：①泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补法。脾胃虚弱加脾腧、章门；脾肾阳虚加肾腧、命门、关元,也可用灸法；脘痞加公孙；肝郁加肝腧、行间。②便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠腧、天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证加灸；热秘加合谷、曲池；气滞加中脘、行间、用泻法；阳虚加灸神阙。
8.6 中成药治疗
常用中成药包括补脾益肠丸、麻仁丸、四神丸、肠胃康、便秘通、六味安消胶囊、木香顺气丸等。
8.7 心理治疗
服药效果不佳最好还需要看看心理科医生。很多人认为自己并没有心理障碍，但下列症状可提示有抑郁状态或焦虑症状：抱怨有病却查不出毛病；无法集中注意力或作决定；记忆力减退；对平常喜欢的事提不起兴趣；经常失眠或睡太多；容易疲倦或不想动；静不下来或活力减退；有死亡或自杀的念头；心情沮丧或脾气暴躁；体重或食欲改变；有罪恶感；觉得自己没有用；担心，感到有坏事情要发生；紧张不安，易哭、颤抖；心中充满烦恼，坐立不安；害怕，突然发生恐慌感；行为紧张，忐忑不安；易出汗，气促。
9 饮食宜忌
9.1 一般而言，应该恢复正常饮食。腹胀和气胀的患者还是少食或不食豆类，卷心菜和其他含可发酵碳水化合物的食物为宜，少吃苹果，葡萄汁，香蕉，各种坚果和葡萄干也可减少胀气的发生。对乳糖不耐受患者应减少牛奶或乳制品的摄入。摄入山梨醇，甘露醇，果糖，或山梨醇和果糖一并摄入也可使肠道功能紊乱。山梨醇和甘露醇是一种用于营养的食物或作为药物载体的人工加甜剂，而果糖是水果，浆果和植物的基本成分。餐后腹痛的患者可试用低脂高蛋白质饮食。
9.2 增加膳食纤维对许多IBS患者有利，尤其是便秘型患者。可给予刺激性小的食物，如糠麸，开始每餐15ml(1汤匙)，并随液体摄入的增加而增加。或者服用欧车前草亲水胶浆液剂，每次用两杯水合服，此法常可使肠内水分得到稳定并有增加容积的作用。这些制剂有助于肠道内水分的潴留，可预防便秘。它们也可以减少结肠转运时间，而且还可作为震荡吸附剂防止肠壁之间的痉挛。加入少量纤维通过吸收水分和硬化大便也可有助于减少IBS的腹泻。然而，纤维的过量应用会导致腹胀和腹泻，所以纤维的应用应遵循个体化原则。
10 疗效评价
由于缺乏生化学指标，肠易激综合征治疗中最重要的效能终点就是症状。中西医药物的作用目标是：与肠功能紊乱相关的腹痛 /腹部不适改善；特异性症状、如腹痛、腹胀改变。欧洲学者的工作报告 强调了以下几点：4周时间足够可以评估药物对症状的控制效果；主要效能终点50％的改善可以作为判定有效的标准；将随访期延长至停药后4～8周，如发生撤药反应，则可采用合理撤药方法和疗程。
当前仍然没有建立肠易激综合征疗效评价标准和共识意见。根据罗马II共识标准的建议，在进行整体评估时，主要效能终点应当结合典型症状（腹痛、腹部不适、肠改变）。其它的相应指标还有如生活质量、心理状态和生理参数，虽然这些指标没有反应患者的症状，但可作为解释疗效的第二类有用指标。中西医结合的疗效评价体系可能更加能体现中国特色，同时可以和世界接轨，“中医症状评价体系-生活质量评价体系-神经内分泌免疫网络的评价体系”的多维立体评价体系，为中医药治疗和中西医结合治疗IBS走向世界建立有用的平台。
11 预防常识
IBS是最常见的肠道功能性疾病，病因和发病机理尚不清楚，可能与药物、情绪紧张、食物不耐受、结 肠运动功能异常、小肠机能障碍及食管、胆囊运动异常等因素有关，其中肠道功能的改变在肠易激综合症发病机制中有重要作用。临床表现多种多样，缺乏特异性。大便常规及培养、钡剂灌肠、结肠镜等一系列检查均无肠道器质性病变发现，病理学检查也无异常，在排除了如吸收不良综合症，血吸虫感染、肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克隆病、乳糖酶缺乏症、胃肠道激素肿瘤、内分泌疾病、盆腔疾病等器质性疾病后，才作诊断。IBS为良性疾病，不危及正常生命和健康，预后良好虽反复发作，适当治疗后可逐渐好转甚至消失。
IBS为慢性病，主诉可掩盖新发生的肠道恶性病，应随时提高警惕，善于识别在功能性主诉中的器质性疾病的早期发现，并作必要检查。在治疗方面，解除紧张情绪、消除心理负担、增强信心非常重要。生活规律、睡眠充足，加强锻炼，增进体质。少食多餐，避免刺激性食物和过冷过热的饮食，戒烟戒酒。腹泻者以少渣易消化的食物为宜；便秘者除多饮水外，应养成定时排便习惯并增加含纤维素多的食物。药物治疗以对症处理为主，根据腹痛、腹胀和排便情况调节每日的药物用量，便秘者尽量避免使用各种泻药。腹部安放热水袋、按摩、日光浴和温水浴、频谱等理疗有一定作用。