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打破伤风针，你是不是也对破伤风有些误解

受伤就要打破伤风针？

1.破伤风是由破伤风杆菌入侵人体所引起的特异性的感染，破伤风杆菌是一种厌氧菌，大量存在于人和动物的肠道中，经由粪便污染土壤，广泛存在于世界各地。它通过在伤口中繁殖产生外毒素，引起中枢神经系统暂时性功能改变，进而导致全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭，是一种极为严重的疾病。

由破伤风杆菌的分布及特点，我们可以看到，破伤风杆菌感染致病主要有内源性与外源性两个来源。当外伤导致开放性伤口出现时，破伤风杆菌可迅速经伤口入侵人体，进而感染发病，这是外源性发病。当进行某些肠道相关手术（如肛周脓肿、结肠穿孔等）时，由于破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂所造成的腹腔及手术切口污染机会增大所致的感染，这是内源性的感染发病。

评估外伤的破伤风风险，首先是受伤时所处的环境及器具洁净程度如何、伤口的大小、深浅、污染情况，若受伤环境本身卫生条件极差，或所接触到的致伤器具有生锈污染等，那么依据破伤风杆菌广泛分布的特点，环境本身携带破伤风杆菌的可能性就极大增加。从伤口角度看，如果伤面窄而深，伤口开放程度差，形成低氧环境，一旦破伤风杆菌由伤口入侵，则很容易繁殖发病。相反，如果伤面宽而浅，伤口开放程度好，与空气接触充分，不构成低氧环境，那么破伤风杆菌定植存活的可能性就较小。例如被生锈的铁钉扎伤或伤口特别窄而深，就容易引起破伤风杆菌的感染。而意外摔伤导致皮肤擦伤，这样的通常不会考虑破伤风杆菌感染可能。

2.受伤后24小时内打破伤风针才有效？
大部分宣传都是建议破伤风抗毒素要在暴露后24小时内接种，超过24小时接种是否还有意义呢？大部分人的破伤风感染后潜伏期为1~2周，但是也有长达数月的报道，以往认为伤后24小时破伤风杆菌产生的痉挛毒素和神经系统结合后，就不能再被破伤风抗毒素或者勉强球蛋白中和，所以超过24小时候接种抗毒素意义很小，但是现有观点认为有部分人在受伤后初期破伤风杆菌并没有大量复制，毒素释放也很少，但是随着伤口封闭或者局部脓肿形成而形成缺氧环境后破伤风杆菌大量复制，导致长潜伏期的现象，对于此类患者，超过24小时使用破伤风抗毒素也是有效的。
即使因为打针延迟导致预防失败，破伤风发病了，延迟接种的人症状也比未接种抗毒素的人群较轻。因此我们不能把24h 作为一个教条的界限，临床上应强调尽早应用，但只要未发病，2周内应用破伤风抗毒素都有预防作用。
3.破伤风疫苗接种史？靠谱吗？
很大医师在接诊外伤患者时只评估伤口就开始免疫预防，一方面出于保护患者考虑，另一方面基于现有医疗环境而为了保护自己的角度考虑，但是实际上曾经全程接种过破伤风疫苗并且加强免疫的，一般可以获得20~30年的免疫力，但是出于谨慎考虑，一般认为破伤风疫苗的保护效力在10年以内有保证，接种疫苗超过10年的需要接种疫苗加强免疫。

我们也很理解医师处理时候的顾虑，例如很多患者不能准确描述既往接种史，患者过度焦虑给医生带来压力等，患者不能保证既往接种疫苗是否达到了免疫效果，目前大部分专家建议对曾经接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者：

（1）若全程免疫或加强免疫在10年内，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可以予以加强注射1针破伤风类毒素（疫苗）以提高体内抗体水平；如清创满意也可不予加强。

（2）若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护。

无免疫、免疫不全或免疫史不清，可以认为无抗体保护，处理时:

（1）当伤口较小、表浅、清洁: 认为感染破伤风可能性不大，有时间让自身产生保护性抗体时，应1个月注射1针破伤风类毒素，共3针，促使身体产生主动抗体达到长期保护；

（2）当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，认为破伤风感染可能性比较大、不适于自身产生保护性抗体，此时需要注射破伤风抗毒素（或者免疫球蛋白）予以短时、快速保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护。

总之，破伤风免疫不能忽略疫苗接种的主动免疫，我国从上世纪50年代开展破伤风免疫接种，儿童及未成年人多数都有正规的破伤风免疫接种程序。以北京市儿童破伤风疫苗免疫程序为例，婴儿出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第1剂，以后每隔1个月注射1剂，18个月龄加强注射1剂百白破疫苗；6岁时改为注射白破二联制剂疫苗加强免疫1次，抗体可以维持10年。按照国家免疫规划疫苗的免疫程序，前3剂为基础免疫，后2剂为加强免疫。基础免疫要求在12月龄内完成，未完成基础免疫的14岁内儿童应尽早进行补种，3月龄~6岁儿童使用百白破疫苗；7~11岁儿童使用白破联合疫苗；12岁以上儿童使用成人及青少年用白破联合疫苗。每5~10年或者伤后皮下注0.5ml类毒素疫苗就可以快速产生抗体，而无需被动免疫。

现有数据和我们观察结果都表明，破伤风患者主要是未曾接种过疫苗的中老年人。

4.特殊情况的处理误区

特殊情况中最常见的是接受了预防免疫后再次外伤暴露的，如果全程接种过破伤风类毒素做为主动免疫，则按照前面说的，10年内不需要再接种类毒素或者抗毒素/破伤风免疫球蛋白。如果没有接受主动免疫，只是接种了被动免疫，根据药物半衰期，破伤风抗毒素的保护期为7~10天，破伤风免疫球蛋白的保护期3周，超过这个时间需要再次被动免疫，所以每次发生破伤风暴露，再接受被动免疫同时应该接受主动免疫（破伤风疫苗）。

特殊人群免疫时，儿童与成人用量相同，每次破伤风免疫球蛋白250 IU，如创面感染严重则剂量加倍，用于治疗破伤风则需要每次3000- 6000 IU。并且同时使用破伤风类毒素进行自动免疫，注射部位和注射针具需要分开。

破伤风免疫球蛋白主要用于治疗破伤风，给药途径仅限于臀部肌肉注射，不得静注或静滴。冻干制剂可用无菌的注射用水溶解。

应该注意的是该药可干扰活病毒疫苗(如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗)的反应，所以使用该药约3个月才能再可使用上述疫苗。 用于治疗破伤风时，每次使用剂量为3 000-6 000 IU，应尽快1次用完，可多点注射(利于药物吸收)。

现有资料表明，破伤风免疫球蛋白对于老人儿童都是安全的，对于孕妇和胎儿也没有发现不良反应，如果评估认为孕妇存在感染破伤风风险，也需要接种免疫球蛋白。