健康知识库

一、治疗原则

克罗恩病肛瘘原则上应采用保守治疗或对症治疗，一般不作根治性的手术治疗，即使手术也多是以引流、改善或缓解症状为目的。因为克罗恩病肛瘘手术治愈率低、远期复发率高；同时，术后出现肛门失禁的风险非常高。所以，国内外的专家们在积累了长期的经验和教训后，权衡利弊，形成了这个共识。因此，若无充分把握，不主张对克罗恩病肛瘘作根治性手术。

二、药物治疗

（一）西医药

对于克罗恩病，在疾病活动期和发展过程中，积极的治疗是必须的。在活动期或有症状时，首选药物治疗。

对于药物治疗，目前有二种不同的认识，一种是顺序渐进的治疗方法，先常规用针对性的药物治疗，如无效再考虑用免疫抑制剂等，甚至英夫利昔等药物治疗。另一种是把能用的、目前认为可能是最有效的药物或手段都用上去，目的是控制病情的发展，以防其未发展到不可逆的肠道损伤(如狭窄或穿透)阶段(所谓“降阶治疗”）。

对“降阶治疗”目前有一定争议。因为，既往的治疗观察和研究证明，药物治疗并不能改变克罗恩病的自然病程。就是说，目前的西医药治疗达不到终止克罗恩病发展的目的，最多只能暂时有效。不能期望用最贵的、或最新的药物后，克罗恩病的发展就会终止。我看到过一些病例，在漫长的治疗过程中，用过了所有的治疗药物（包括英夫利昔），最终病情仍在发展，且发生了肠道狭窄的情况。因此，我认为，用药控制克罗恩病的发展的愿望是美好的，但现实是残酷的，因为这种可能性极低。对一个病因和发病机制都不清楚的疾病，用近期有效率70%左右，远期疗效不明了的药物就能控制其发展吗？我认为这是不可能的事，因为“降价治疗”的逻辑性本身就有问题。

同时，降阶治疗的用药指征也不明确、也很难明确。来我这里诊治的一些克罗恩病患者，虽然在病情稳定期，也被一些专家建议用英夫利昔等药物，依据何在呢？所谓的“降阶治疗”，无非是采用了常规治疗无效时也可能有效的新药（如英夫利昔），虽然克罗恩病肛瘘时，使用英夫利昔能有效地提高肛瘘的近期愈合率，但1、2年以后复发者也不少，更长期的远期疗效目前仍缺乏相关数据。但疗效的好坏是由药物的作用机制和适应证决定的，药物并没有“高级”和“低级”的分类，只有“新”和“老”、在特定适应证下疗效更好的差别。“降阶”治疗的说法，我认为更可能是基于费用因素。如英夫利昔完成疗程仅这一种药的自费费用最低8万元左右，有报销者为12万元，很多患者及其家庭因积蓄花光，在治疗无效和复发后也不得不用价格低的药物“降阶治疗”了。

目前对克罗恩病肛瘘常用的药物包括抗生素、5-氨基水杨酸或其药物前体(如柳氮磺吡啶、偶氮水杨酸等)，免疫抑制剂(6-巯嘌呤、氨甲喋呤、环孢霉素)，抗肿瘤坏死因子-α?mAb(英夫利昔单抗，Infliximab)等。不建议使用皮质类固醇，类固醇对克罗恩病肛瘘无明确的治疗效果，而且会影响肛瘘的愈合并导致脓肿的形成。

甲硝唑和环丙沙星是治疗克罗恩病伴有肛瘘或有化脓性感染时的一线用药。

5-氨基水杨酸（美沙拉嗪、艾迪沙）及其药物前体目前广泛应用于溃疡性结肠炎与克罗恩病的治疗，这类药物局部灌肠或使用栓剂能明显改善肠道症状，但目前缺乏对克罗恩病肛瘘的确切疗效报道。

6-硫基嘌呤(6-MP)或其药物前体硫唑嘌呤结合甲硝唑为治疗克罗恩病肛瘘的一线药物。不良反应报道为9%～15%，主要是白细胞减少、过敏反应、感染、胰腺炎和药物性肝炎。

他克莫司是一种强力的新型免疫抑制剂，对于活动期肛瘘的治疗有效，口服他克莫司可避免难治性患者行手术造口。由于他克莫司的肾毒性较大，在应用时需要对其药物浓度进行检测，必要时需要降低剂量使用，从而将毒副作用降至最低。但局部使用他克莫司并没有显著的获益。

抗肿瘤坏死因子英夫利昔单抗（Infliximab，商品名类克）是一种特异性阻断肿瘤坏死因子α(TNF-α)的人鼠嵌合型单克隆抗体，是第一个由RCT临床试验证实具有促使克罗恩病肛瘘闭合并维持症状达1年的药物。其功效为阻断患者体内TNF-α，降低TNF-α值引起的炎症反应，缓解疾病症状，临床上主要用于中度至重度活动性克罗恩病肛瘘成年患者，以减少肛瘘和直肠阴道瘘瘘管的数量，保持瘘管闭合。对常规治疗反应不明显的成年和儿童患者，采用英夫利昔单抗治疗，可减轻体征和症状，诱导和维持临床反应，消除皮质激素使用。但对于克罗恩病合并有结核病、淋巴瘤、充血性心衰，或对类克过敏或合并有其他严重感染的患者不建议使用。

应用英夫利昔时有约20%～30%的患者会有不良反应，多数为低热、脸色潮红、心跳加速等轻微反应，2%左右的患者会出现严重的过敏反应、呼吸困难或血压下降，少见狼疮样反应，潜伏结核病的复发，10%～35%的患者会因为肛瘘外口闭合而继发肛周脓肿。在临床试验中，有使用本药患者出现新生或复发恶性肿瘤的报告。淋巴瘤的发生率高于正常人群的预期值。在一项探索性临床试验中，纳入了吸烟或已戒烟的中重度慢性阻塞性肺病（COPD）患者，本药试验组发生恶性肿瘤的病例报告多于对照组。国内最早使用英夫利昔单抗的一位前辈告诉我，他在用过该药的50例患者中，有1例发生了肺癌，为此，他以后就基本不用该药了。

阿达木单抗为抗人肿瘤坏死因子(TNF)的人源化单克隆抗体，是人单克隆D2E7重链和轻链经二硫键结合的二聚物。在阿达木单抗治疗瘘管型克罗恩病的CLASSIC-1和GAIN?研究中，与安慰剂相比，使用阿达木单抗治疗4周，对瘘管的改善和缓解没有明显差异。CHARM?的三期试验报告，有33%的患者瘘管获得完全愈合，而安慰剂组仅为13%(P
赛妥珠单抗也是一种肿瘤坏死因子抑制剂。两项评估赛妥珠单抗对中重度克罗恩病合并瘘管的治疗反应的大型研究PRECISE1?和PRECISE2?的亚组分析表明，赛妥珠单抗治疗26?周时，36%的肛瘘完全闭合，而安慰剂组为17%(P=0.038)。然而，以连续两次随访大于50%的瘘管闭合作为瘘管的治疗反应，上述两组差异并无统计学意义。

维多珠单抗(Vedolizumab)是一种整合素受体拮抗剂，主要为抑制黏附分子对免疫细胞表面的作用，适用于对糖皮质激素、免疫调节剂、肿瘤坏死因子抑制剂不应答的患者。原来用于治疗克罗恩病的抗黏附分子抗体制剂为那他珠单抗(Natalizumab)，由于发现部分患者使用后可能增加发生进行性多灶性白质脑病、脑内感染的风险，因此维多珠单抗成为那他珠单抗的替代治疗药物。

优斯它单抗(ustekinumab) (商品名：Stelara)是抗炎性细胞因子制剂，为人源化抗IL-12/23p40亚基单克隆抗体，是IL-12/23的拮抗剂。IL-12/23参与炎症和免疫反应，而优斯它单抗可在体外破坏IL-12/23介导的信号，并通过破坏与共享细胞表面受体相互作用的细胞因子。优斯它单抗对肿瘤坏死因子抑制剂治疗不佳的克罗恩病和克罗恩病肛瘘患者有治疗作用，能降低CD的肠道梗阻、脓肿、瘘管形成、出血、肠穿孔等破坏性影响。抗炎性细胞因子制剂还有芳妥珠单抗(Fontolizumab)、塔西单抗(Tocilizumab)等制剂。

（二）中医药

中医并无“克罗恩病”的病名，根据症状特点，克罗恩病归属于中医的“腹痛”、“肠痈”、“肠澼”、“痢症”、“泄泻”、“便秘”等病范畴。

中医药的特点是从整体上来认识疾病的发生与发展，然后针对疾病发生的主要机制（辨证）结合疾病的症状（辨病），选择多种不同作用的中草药组方，通过煎煮或作成丸、散、膏等给患者服用或灌肠，达到治疗目的。西医治病针对的是人的“病”，但目前西医对克罗恩病的病因和发生机制不完全明了，因而没有办法针对病因和发病机制进行治疗，这也是克罗恩病治疗困难和疗效不理想的主要原因。打个比喻，鱼塘里的鱼病了，有直接针对鱼病用药的，就象西医针对病进行治疗，虽然针对性强，但无效、有有毒副反应的情况也是难免的。如果鱼生病的原因在水质坏了，不良微生物多，就有必要改善鱼塘的水质和微生物的，再用些治鱼病的草药（一物降一物的作用）治疗，这就象中医辨证和辨病相结合的治疗。整体生态环境改善后，鱼的抗病能力增加了，病易好，也不容易再生病。

中医药对目前病因和机理认识不清的疾病（如克罗恩病、不明原因发热等），或病因清楚、疗效不好的疾病（如类风湿性关节炎、红斑狼疮性肾炎等）有明显的优势。我近年来也治疗了30多例有复诊的克罗恩病患者，其中有约1/3的肛瘘，采用的是中西医结合或中医药治疗，有的患者肛瘘治愈没有复发，有的患者病情保持长期稳定，部分患者肠镜复查粘膜趋于愈合，有的女患者还正常生子。但治疗可能不都是一帆风顺的，有的患者在调方后会有腹泻、腹痛等情况，考虑与克罗恩病患者胃肠道敏感、不受药有关，通过再次调方或换成丸药等剂型后即可解决。在总体症状缓慢改善的过程中，有时仍会有腹痛、少量脓血便、便次增多等情况发生，尤其在冬春与秋冬季节更换时。

总之，中医药对克罗恩病及其肛瘘患者的体质改善和症状缓解是有效的，通过整体上的调整，最终达到人整体好了病也好了的治疗目的。

三、手术方式

因为低位单纯性的肛瘘的手术对肛门功能的影响较小、肛门失禁的风险相对较小，成功率相对稍高，所以在患者迫切希望手术时，仅对低位单纯性克罗恩病肛瘘作根治性手术，或采用对肛门功能损伤小的术式（如肛瘘栓、生物蛋白胶填充、推移皮瓣等）治疗，同时辅助使用英夫利昔单抗以提高肛瘘的愈合率。但是，因克罗恩病的特殊性，即使是低位单纯性的肛瘘，手术失败者依然很多。

无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗，但在形成脓肿时，必须及时作排脓手术，以防止脓液积蓄使病变范围扩大或复杂化。

更积极的手术措施是，对于已经成瘘的患者，在每条瘘管内穿一根引流条（国内多为橡皮筋），让瘘管内的分泌物能通畅地流出，这样就能较好地控制瘘管的炎症，并能防止其进一步发展，甚至可为以后可能的根治手术创造条件。术后半年左右要更换一次引流材料。这种手术，在国外较普遍，国内以前较少，近年来也逐渐增多。

总之，对于克罗恩病肛瘘的根治性手术要慎重，是否手术及具体的术式，既要考虑患者的意愿，也要考虑患者的具体病情，也要遵从克罗恩病肛瘘的治疗原则，根据治疗指南来进行处理。