NEJM综述：胆囊疾病该如何治
新英格
编辑：ddayh.cn
NEJM 综述：胆囊疾病该如何治
新英格兰医学杂志?(The New England Journal of Medicine；简称 NEJM) 是美国麻省总医院创立临床医学期刊, 是目前全球最顶级最权威(没有之一)的临床杂志, 其介绍的各种治疗方案往往成为全球医疗界的行业指南. 值得中国人深思的是, 包括美国在内的西方发达国家医疗水平比中国先进得多,但是对于胆囊疾病却不建议保胆手术, 目前国内过渡炒作保胆手术,作为吸引眼球的噱头,但是保胆手术本身并不复杂,为什么西方发达国家并不采用呢?保胆手术的远期疗效目前并未明确, 过渡炒作保胆对病人是否负责呢?
下面看看世界最权威的医学杂志推荐的胆囊疾病治疗措施
对于胆囊疾病，胆囊切除术是较为完善且使用率很高的一种治疗方式，但是，本着安全和侵袭性小的原则，胆囊疾病的治疗方式在不断发展与变革。无论是外科手术、内镜治疗，抑或是经皮胆囊造口，医生应该根据患者自身条件以及疾病情况来综合判断，审慎选择。
来自美国北卡罗莱纳大学的 Baron 医学博士等就胆囊疾病的一些治疗方式进行了综述，相关文章发表于 2015 年 7 月的 NEJM 上，现为大家翻译介绍如下。
胆囊疾病的外科治疗
1. 腹腔镜下胆囊切除术
腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗有症状的胆囊结石以及轻中度急性胆囊炎的标准术式。最近的研究结果表明，早期行腹腔镜下胆囊切除术相比保守治疗后延期行腹腔镜下胆囊切除术，可以明显降低发病率，住院时间以及治疗花费。
腹腔镜治疗不良反应少，但胆道损伤发生率高。当病变部位出现炎症时，治疗的难度会更大。
为了减少对病人的创伤，腹腔镜的方式在不断改变（图 1）。其中一种为单孔腹腔镜，其用一经脐大孔来替代原来的四孔。这种方式理论上可以提高美观程度，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间以及减少伤口相关的不良反应，但是疝和胆道损伤的发生率较高。另一种为小孔腹腔镜，其术后美观程度较高。
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图 1. 传统的腹腔镜胆囊切除术、小孔腹腔镜胆囊切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术孔洞的位置及大小
但是，无论是单孔、小孔还是由机器人协助的腹腔镜下胆囊切除术，由于技术条件、手术花费等限制因素，均未能广泛开展。
2. NOTES（经自然腔道内镜手术）
NOTES 使用内镜经人体天然的腔道，如胃、阴道等进行手术，不会在体表留下疤痕（图 2）。
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图 2. NOTES 经胃、阴道和直肠的操作入路
相比腹腔镜，其主要的优势为腹壁无伤口。虽然 NOTES 术后更加美观，恢复时间更短并且疼痛更轻，但其总体治疗效果与腹腔镜无差异，性功能不受影响。由于 NOTES 技术难度大，器械要求高，因而开展受到限制。
经皮胆囊造口术
经皮胆囊造口术是指在超声或者 CT 的指引下，于胆囊造口，随后在导丝引导下放置猪尾状导管的一种治疗方式，其对 90% 的急性胆囊炎有效，特别适用于禁忌腹腔镜手术或保守治疗无效的患者。
不良反应发生率约为 25%。置管后几周内，如果导管发生移位，容易引起腹膜炎。导管会给患者带来不舒适的感觉，影响患者生活。当窦道形成（一般需要 3-6 周）、胆囊炎症消退，特别是胆囊管畅通、无胆囊结石及胆管结石残留时，可以将导管拔除。
经口内镜下胆囊引流
内镜下胆囊引流可以通过经十二指肠乳头途径（ERCP 引导下通过 Vater 壶腹）或透壁途径（EUS 引导下直接进入临近的胃肠道）来实现，其与经皮胆囊造口术在技术方面有所差异。当经皮引流无法实现时，内镜下引流是一个可行的替代方法。
1. 经十二指肠乳头引流
经十二指肠乳头引流是在 ERCP 的引导下，按照标准的操作流程将套管插入胆管中，随后，导丝通过胆囊管进入胆囊，猪尾支架的一端在胆囊内展开，另一端连接一鼻胆管或留在十二指肠内引流（图 3）。经十二指肠乳头引流治疗急性胆囊炎的有效率达 90%，包括急性非结石性胆囊炎。另外，其有利于经皮胆囊造口术引流管的拔除。
对于不适合经皮引流和手术，特别是有肝病、腹水和凝血功能障碍的患者，经十二指肠乳头引流是一个不错的选择。如果不行内镜下括约肌切开术，则出血的风险很低。但该治疗方法由于技术难度较大，胆道解剖特点较为特殊，因此运用受到限制。
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图 3. 经口内镜下胆囊引流。图中显示了经十二指肠乳头途径（transpapillary drainage）和透壁途径（transmural drainage）
2. 胆囊透壁引流
经皮胆囊造口术最新的替代治疗为 EUS 引导下行胆囊透壁引流，多普勒超声可以帮助内镜医生在不损伤血管的情况下把针送入胆囊，接着，将导丝送进胆囊，近下来就可以利用导丝进行经鼻胆汁引流或者安置透壁引流支架（图 3）。该方法对于 95% 以上不适合手术的急性胆囊炎患者有效，但只能在有经验的外科中心进行。对于药物治疗无效的急性非结石性胆囊炎，内镜下透壁引流作为腹腔镜下胆囊切除术之前的治疗，其效果与经皮胆囊造口术相似，但术后疼痛明显减轻。
一份包含 63 名不适合手术的急性非结石性胆囊炎患者的回顾性研究表明，放置 10 mm 可以自涨式金属支架成功率很高，晚期不良反应发生率仅为 6%。共评估了 56 名患者的长期情况，54 名患者未复发急性胆囊炎（随访中位数为 275 天），金属支架开放持续时间的中位数为 190 天。另一份包含 30 名不适合手术的急性胆囊炎患者的前瞻性研究表明，使用腔并列支架治疗，操作成功率为 90%，临床有效率 96%，由于支架堵塞，有 7% 的患者胆囊炎复发。
透壁引流其不良反应包括穿孔、出血和腹膜内胆漏。成功放置支架后的引流减少较为少见，因为所使用的支架尽管尚未由 FDA 批准专用于胆囊引流，但其设计自涨式，镀膜，腔并列的支架可有效减少管腔阻塞。这种支架内径分别为 10 mm 和 15 mm，可以允许内镜进入进行胆囊减压及取石。
这种新型胆囊经壁治疗方法还存在新的需要解决的问题。比如何时取下透壁支架较为合适，或者是在需要取下支架的时候，采用何种方式取下。还有，胆囊透壁引流是应该和胃还是和十二指肠相连，相连后接下来进行何种外科治疗策略。都是下一步必须搞清楚的问题。
总结
对于有症状的胆囊疾病，必须要综合考虑疾病严重程度、患者健康状况以及当地医疗条件，以此选择合适的治疗方式（图 4）。
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图 4. 胆囊疾病治疗方式的选择