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? ?胰腺炎定义: 急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎症性反应，胰酶异常激活（正常情况下，腺体组织中的胰腺液内无活性胰酶原存在；而胰液会沿着胰腺管道持续经过胆总管奥狄氏括约肌直接流入十二指肠，但是十二指肠中本身便存在胆汁，外加人体的十二指肠壁黏膜还会自动分泌出肠激酶）导致的疾病。
? ?病因: 常见的有胆源性(胆道结石)，高脂血症及暴饮暴食(饮食不当)，另外饮酒、自身免疫性胰腺炎、外伤及手术创伤、病毒、细菌感染、内分泌及代谢因素、药物及精神因素也可以导致急性胰腺炎的发作。
? ?胰腺炎的分型：
? ?轻症急性胰腺炎（ｍｉｌｄ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＭAＰ）: ＭAＰ占ＡＰ的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在１～２周内恢复，病死率极低
? ?中重症急性胰腺炎（ｍｏｄｅｒａｔｅlｙ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ?ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＭＳＡＰ）: ＭＳＡＰ伴有一过性（＜４８ｈ）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。
? ?重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）: ＳＡＰ约占ＡＰ 的５％ ～１０％，伴有持续的器官功能衰竭（４８ｈ以上），ＳＡＰ早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高
? 治疗：可分为一般治疗和手术治疗（针对病因治疗），一般治疗主要包括解痉止痛、鼻胃管减压、营养支持、补充体液、抗生素的应用、抑制胰腺外分泌、抑制胰酶以及禁食等常规治疗方式进行治疗
? 针对病因的治疗:
? ?胆源性ＡＰ：胆石症是目前国内ＡＰ的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的ＭＡＰ患者者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而ＮＰ患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。
? 高血脂性ＡＰ：ＡＰ并静脉乳糜状血或血甘油三酯＞１１．３ ｍｍｏｌ／Ｌ 可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至５.６５ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。
? ?其他病因: 高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理
? ?胰腺癌:
? ?治疗：
? ?1.手术治疗：可切除胰腺癌的手术治疗。
? ?2.缓解症状：合并胆道和消化道梗阻的局部进展期胰腺癌患者，优先考虑行内支架置入解除梗阻; 当支架置入失败而患者体能状况尚可时，推荐开展胃?空肠吻合术或胆囊（或胆管）?空肠吻合术。
? ?3.辅助化疗：辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物 ［ 包括卡培他滨、 替吉奥、 氟尿嘧啶 （５?ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ，５?ＦＵ）联合甲酰四氢叶酸钙］为主的单药治疗；体能状态较好的患者，建议联合化疗术后体能状态恢复较好的患者，辅助化疗起时间尽可能控制在术后 ８ 周内,疗程达到 ６ 个疗程及以上
? ?4.放疗：可手术切除和交界可切除胰腺癌的新辅助放化疗：（１）存在以下高危因素的该类患者可考虑行新辅助放化疗：①肿瘤累及胰腺被膜外；②肿瘤侵犯肠系膜血管；③ＣＡ１９?９≥１ ０００ Ｕ／ ｍｌ 等。
? ?5.靶向治疗：目前推荐厄洛替尼联合吉西他滨用于局部进展或者合并远处转移的胰腺癌的治疗，但疗效目前还不是很确定
? ?6.免疫治疗：ＰＤ-１ 单克隆抗体对高度微卫星不稳定性或缺失错配修复（ｄＭＭＲ）的肿瘤患者具有较好的疗效（目前还没有很多的临床数据）
胰腺囊性疾病：
定义：胰腺囊性疾病(pancreatic cysticle-sions，PCLs)是指由胰腺上皮和／或间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性(单发或多发的肿瘤样)含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts，PPs)和胰腺囊性肿瘤(pancreatic cysticneoplasms，PCNs)。
对于肿瘤直径<3cm、CAl9-9无升高、无临床症状且排除恶变者，可以考虑保守观察的方法，定期随访，也有一些目前比较公认的治疗意见：
? ?(1)浆液性囊性肿瘤(SCN)的治疗：SCN良性多见，预后良好，通常建议患者监测和随访，当肿瘤>6cm应积极手术治疗。即使肿瘤<6 cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：①出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；②肿瘤位于胰头部；③无法完全排除恶变；④出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。如为浆液性囊腺癌需手术治疗，术后仍可长期生存。SCN一般不需要清扫胰周淋巴结
? ?(2)黏液性囊性肿瘤(MCN)的治疗：MCN具有恶变潜能，因此术前明确MCN患者均建议手术治疗，尤其是有以下几种情况之一者：①病灶引起相关症状；②存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；③肿块直径>3 cm；④囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰冻病理提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行
联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分直径小于3 cm的MCN术前影像学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN区分，无法明确诊断；因此，对于某些存在严重合并症的高危高龄患者，也可采用先随访，等出现危险因素后再行手术治疗
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导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的治疗：
主胰管型IPMN因其有较高的恶变率，均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献称保证切缘低或中度异性增生即可)。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：①切缘阳性；②切缘显示中高度异型增生；③术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者
对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低，因此直径小于3 cm者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素，需积极手术处理：①肿瘤直径>3 cm；②有壁结节；③主胰管扩张>10 mm；④胰液细胞学检查发现高度异型细胞；⑤引起相关症状；⑥肿瘤快速生长I>2 mm／年；⑦实验室检查CAl9-9水平高于正常值。主胰管扩张5—9mm的患者如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄患者，若仅仅存在肿瘤直径>3 cm一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。
(4)实性假乳头状肿瘤(SPN)的治疗：所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小、包膜完整且与周围组织界限清楚，可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当扩大切除范围以减少术后复发。因SPN极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相
对较好
肝门部胆管癌 指南对于肝门部胆管癌手术基本原则包括以下 ：
1.整块切除为肝门部胆管癌根治的最基本原则 ，即肿瘤和胆道及肝脏一并切除 。
2.近端和远端胆管切缘术中冰冻检测 ，确保胆管切缘阴性 。
3. 剩余侧肝脏需要保留完整的动脉和门静脉流入以及胆道引流 。
4.初步探查应排除肝脏 、腹膜或肝门以外的远处淋巴结转移 ，进一步探查必须确认局部可切除性 。
5.常规行尾状叶切除 。
6.根据血管侵犯情况常规行门静脉和／或肝动脉的切除和重建 。
7.胆道重建为 Roux-en-Y 肝管空肠吻合
8.肝门部区域性淋巴结清扫
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远端胆管癌的手术原则 ：① 可切除性评估 。 ② 远处转移评估 。 ③ 常规行胰十二指肠切除术和消化道重建 。 R０ 切除是影响远端胆管癌预后的重要因素 ，术中对于胆管切缘 、胰腺切十二指肠切除术和消化道重建。R０ 切除是影响远端胆管癌预后的重要因素，术中对于胆管切缘、胰腺切缘 、胰腺钩突及腹膜后切缘需进行术中冰冻病理检查 ，确认切缘无肿瘤累及端胆管癌术后阴性和阳性肿瘤切缘患者 ５ 年生存率为分别为 ６０％ 和 ８％ ，差异具有明显的统计学意义 。最新的胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识认为区域淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结。最新的 CSCO 胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识认为区域淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结 、胰十二指肠前方和后方的淋巴结以及肠系膜上动脉右侧淋巴结 。
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胆管癌辅助治疗：（注：R0为切除后显微镜下无残留；R1为显微镜下有残留；R2为肉眼可见有肿瘤残留）
胆管癌整体预后较差与术后易复发相关 ，根治性术后１-２ 年出现局部复发和远处转移的患者约占６０％，严重影响胆管癌患者的长期生存 。 辅助治疗可有效延长术后整体生存时间 ，降低胆管癌术后复发率。显示胆管癌早期无明显症状 ，７０％ -８０％ 患者确诊时已属晚期。 晚期胆管癌预后差 ，若不接受治疗 ，整体中位生存时间仅为 ３ ～ ６ 月
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对于 R0（完全切除） 切除及，指南推荐 ：① 观后系统治疗包括辅助化疗和化放疗 。 对于 R０ 切除及区域淋巴结阴性的肝内胆管癌患者 ，指南推荐 ：① 观察随访。 ② 进行系统治疗。③ 临床试验。。对于 R１ 切除或区域淋巴结阳性的胆管癌患者 ，应由多学科评估后确定治疗方案 ，指南推荐 ：① 进行系统对于 R１ 切除或区域淋巴结阳性的胆管癌患者 ，应由多学科评估后确定治疗方案 ，指南推荐 ：① 进行系统治疗 。 ② 基于氟尿嘧啶的化放疗 。 ③ 基于氟尿嘧啶化放疗后，可行以吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗 ，或选择先行化疗后再进行化放疗 。 ④ 临床试验 。R２ 切除的治疗同晚期胆管癌治疗（需要进行放化疗）。
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化疗：目前胆管癌辅助化疗推荐卡培他滨单药治疗 。此外 ，也可采取其他联合方案如 ５-氟尿嘧啶 ＋ 奥沙利铂 、卡培他滨 ＋ 奥沙利铂 、吉西他滨 ＋ 卡培他滨 、吉西他滨 ＋ 顺铂 、５-氟尿嘧啶 ＋ 顺铂 、卡培他滨 ＋ 顺铂等联合用药以及单药 ５-氟尿嘧啶 、吉西他滨（仅肝内胆管癌）
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胆管癌免疫治疗及靶向治疗：
免疫治疗：目前派姆单抗（Pembrolizumab）已被准用于显示 MSI／dMMR 的晚期胆管癌患者。派姆单抗是一种针对 PD-１／PD-L１ 的单克隆抗体 ，靶向批准用于显示 MSI／dMMR 的晚期胆管癌患者 。 派姆单抗是一种针对 PD-１／PD-L１ 的单克隆抗体 ，靶向PD-１ 的单克隆抗体可以阻断PD-１ 与配体 PD-L１ 的单抗是一种针对 PD-１／PD-L１ 的单克隆抗体 ，靶向PD-１ 的单克隆抗体可以阻断PD-１ 与配体 PD-L１ 的相互结合 ，从而使 T 淋巴细胞可以攻击肿瘤 ，发挥抗PD-１ 的单克隆抗体可以阻断PD-１ 与配体 PD-L１的相互结合 ，从而使 T 淋巴细胞可以攻击肿瘤 ，发挥抗肿瘤免疫功能 。
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靶向治疗：在靶向治疗方面 ，靶向抑制剂包括肿瘤免疫功能。在靶向治疗方面 ，靶向抑制剂包括EGFR 抑制剂 、Her-２ 抑制剂 、IDH-１ 抑制剂 、MEK 抑制剂及 FGFR２ 抑制剂等均有相关报道，目前已进行 Ⅲ 期临床试验（目前仍在研究中）
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