【助听器选配原则】
首都医科大学附属北
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【助听器选配原则】
首都医科大学附属北京同仁医院
一、背景
助听器是一种将声信号放大并传入外耳道的弥补性装置 (prosthetic device)。当今的电子助听器多采用集成电路 (IC), 而且由非常小的一次性钮扣式电池供电。(幻灯片第3页)老先生手里是最早的集声器，它是没有任何电作用的，只是从声学方面把声音集中起来的一个装置，叫集声器。随着电子产品的发明，大家可以看一下在20世纪二十年代，电子助听器出现，体积相当于一个小书桌，不能随人移动。数字处理技术 (digital signal processing) 的研发始于二十世纪六十年代，1986年数字调节的模拟线路助听器问世，但真正实用的数字式助听器直到1996年才见于市场。几乎所有的选配师和制造商都相信，将来有一天数字式助听器将全部替代模拟线路助听器。
二、助听器分类
助听器根据不同的分类方法可以分为不同类型：机械式 (non-electrical)/电子助听器；气导/骨导助听器；集体助听器 (group hearing aid)/个体助听器；小功率、中功率、大功率及特大功率 ；定制式/标准式助听器；模拟式/数码编程式/全数码式助听器；线性/非线性助听器。
（一）盒式助听器 Body Worn Hearing Aid
话筒、电池、放大器、音量开关等组装在盒内，存放在衣袋中。耳机和耳模通过导线与盒连接。其优点是功率可以做的很大，适合于重度/深度听障者。使用5号或7号电池，也可使用充电电池，费用低，价格便宜。体积大，操作方便，适合于老人。但是盒式助听器仍存在不足之处：助听器与衣物摩擦产生噪音，影响正常收听使用。隐蔽性差，不符合聋人的爱美需求。耳机导线易损坏，小儿佩戴不安全。大多数盒式助听器所选元件的质量较差，其本底噪声亦较大。麦克风的位置非人体功能（生理）位，其声音定位能力差。
（二）耳背式助听器 Behind the Ear, BTE
耳背式助听器形似香蕉，把所有部件装在一个小容器内，并挂在耳廓后(耳钩 ear hook)，助听器通过耳模和塑料管与外耳道相连。它的优点包括：1.做到了体积与功能的协调统一，外形较小而功能很多，功率也很大。2.隐蔽性较好，助听器的颜色与头发色接近则更好。3.麦克风开口向前，利于面对面交流。缺点有：1.助听器与耳模连在一起，摘戴不方便。2．助听器放在耳廓的后面, 耳廓的集音作用和定位功能未能利用。3.易受出汗、雨淋的影响，从而加速元器件的老化。4.对部分要求外观条件高的人，体积仍太大。
（三）耳内式助听器 In the Ear, ITE
耳内式助听器的外壳是根据每个病人的耳廓、外耳道的形状制作，它正好填在耳甲腔里，所有的部件都装在一起，不需导线、连接管。优点包括：1.隐蔽性好。2.麦克风位于外耳道口附近，与人耳自然接收声音的位置近乎相同，声音自然传入，定位能力增强。3.耳机与鼓膜间距离缩短，有助于提高增益。缺点是：1.由于体积小，增益不易做得很大，助听器上也不能做太多的功能旋钮。2.需要根据听力障碍者的外耳定制（将耳样寄到厂家），花费时间。3.不能直接试听（借助听筒、样机、实物不能达到最佳效果）。4.价格较贵。5.左右耳不能互换戴用。
（四）耳道式助听器 In the canal, ITC
耳道式助听器比耳内式助听器更小，外观更隐蔽，由于麦克风位于耳道内，所以声音更自然。使用 312 或 10 号电池。ITC缺点是常常只能用于轻度至中重度聋。很少用于儿童，后者耳道处于发育期。操作电池、音量困难，体积小。容易受到耵聍的损害。
（五）完全耳道式助听器 Completely-in-the-canal, CIC
完全耳道式助听器是迄今为止最小的助听器，完全放置在外耳道。CIC助听器要求患者的外耳道要能够放下CIC外壳，用于轻度或中度听力损失。个别情况下可用于重度听力损失。使用10A或5A电池。完全耳道式助听器优点是外观隐蔽。张氏称之为 “看不见的助听器”。是助听器史上的一次革命。耳机接近鼓膜，声音的传导途径和响度感知更加正常。其相同矩阵的增益值比BTE增加9dB，也就是说相同程度的听力损失，使用CIC需要较小的增益值。缺点是价格稍贵。重度/深度听力损失难以选配。由于耳道发育和化学外壳不适, 少有用于儿童。患者使用时不能调节音量（需用小螺丝刀screw-set volume control）。电池体积小，不便于操作。麦克风和耳机非常靠近，易于啸叫。维修率和重做率高。
目前，助听器工业界习惯上将耳内式、耳道式、完全耳道式助听器统称为称为“ 定 制 式 (custom)” 助听器，依此与以往的“ 标准式(standard, modular, 如盒式、耳背式）” 相区别。两者也简称为定制机、标准机。所谓定制是指：1.外壳根据患者耳样定制，戴用舒适而且牢固 ；2.线路根据听力测试结果定制，最大限度地适合了使用者的听力需要。
（六）编程助听器 programmable hearing aids
所谓 “编程”即用电脑软件代替螺丝刀调节助听器的各种电声参数 (electronic screw driver)。数码编程技术可以应用于任何类型的助听器,其大体外观同传统助听器一样。编程助听器适合有比较特殊需要的使用者。比如听觉动态范围特别狭窄；需要特别补偿某一频段听力；或者适应完全不同的噪声环境等等。编程机特点是1.记忆功能。有些患者生活与工作听觉环境差距很大，比如生活环境安静而工作环境嘈杂。不同的环境对助听器性能要求完全不同。如果使用普通类型助听器，能做到的至多是来回调节参数控制旋钮，十分不便。而多数编程式助听器具备至少两套参数记忆功能，在不同的环境下，只需按动遥控装置（或搬动机体上的特定开关）就可以极方便地转换助听器性能。2.多通道 (multi-channel) 信号处理功能。编程助听器多具备多通道信号处理功能。有些通道较多（多达16个通道），有些通道少（二至三个）。多通道信号处理可以更好地使助听器的性能适应使用者的实际需要。3.参数重新设置功能。借助专用计算机软件，编程助听器全套性能参数可以很容易地清除，并键入新的参数。该功能对于那些听力状况变化较大或者对原参数不满意者具有现实意义。新一代开放平台助听器的软件还可以升级。
（七）数字式助听器 Digital hearing aids, DSP HA
数字助听器是当今在技术上最先进的产品，其外壳同其他助听器一样，只是机芯和声处理方式有别于传统常规助听器。数字式助听器使用数字芯片并可以用电脑编程。数字芯片比传统的模拟线路具有更大的灵活性，可以更精确地与患者的听力损失相匹配。有时甚至可以调整特定的频率/音高。它提供了更加清晰的音质，更少的噪声干扰，更加快速的声处理速度。在噪声环境下更容易识别语言，自动化调节音量，易于操作。
（八）开放式 (Open Fitting, OF) 助听器
传统助听器的问题在于低频噪声干扰和堵耳效应严重。开放式助听器避免了上述不足，外形小巧美观，并且反馈控制使在获得高频增益同时有效避免啸叫。中度至中重度听力损失人群是选配的主体，开放式助听器将占领美国市场份额的50%。开放式助听器优点是减小或消除堵耳效应、改善外耳道通气、提高高频增益、改善声音定位。缺点是反馈、低频可听性减弱、不易控制声音大小。
三、助听器选配
助听器的功能是将声音放大，使得听力障碍患者在某种程度上、以某种方式能有效地利用其残余听力，以便更好地与社会交流。使用助听器并非治愈听力问题，而是帮助患者克服由于听力下降造成的交流障碍。助听器选配目的是1.小声听得见：能够容易地听到不使用助听器时听起来非常微弱的言语声和环境声 (50 dB SPL)；2.交流听得清：在日常相对安静的状态下，恢复并保持清晰听到言语声和环境声 (60-70 dB SPL) 的能力；在噪声环境中也是如此；3.大声无伤害：保证不将强声 (90 dB SPL) 放大到不能忍受的程度（UCL）。现代电子技术和选配手段使得这些目的基本能够达到。从理论上讲，任何一位听力损失患者均可成为助听器的使用者。
不适合用助听器的转诊指标：1.传导性耳聋；2.3个月内发生的快速进行性听力下降；3.波动性听力下降；4.伴有耳痛、耳鸣、眩晕或头痛；5.外耳道耵聍栓塞或外耳道闭锁。
建议所有的双耳听力不好的患者使用双耳助听器。双耳助听器优点是声源定向：1.消除头影效应(head-shadow effect)、累加作用、预防听觉退化 (sensory/auditory deprivation)、改善音质、容易交流(easy of listening)、提高听觉系统能力(capacity)。2.静噪作用：提高双耳掩蔽级差(binaural masking level difference,BMLD)、缩短老年聋患者的助听器适应期、缓解耳鸣、减低回响效应、融合作用、频带分离放大 (split-band amplification)。
助听器的选配方法，有主观的方法-助听听阈方法；客观的方法-插入增益的方法，耦合增益的方法等。插入式增益器是非常细的管子插入耳道里，直接通过机器测定带上助听器以后，耳底感受情况，更容易因人而异，起到调理作用。助听听阈测试要求患者必须坐在校准的位置，由计算助听听阈目标值，并根据患者的年龄选择测试方法(PTA, BOA, VRA, PA)调整助听器。一般成人做的比较少，成人建议做言语测听。现在，所有品牌助听器均可以通过软件调节参数、设置功能、反馈抑制。但是尚不能完全取代真耳分析。大多数软件都与NOAH兼容，并通过Hipro或NOAH Link 与助听器连接。