【变应性鼻炎诊断和治疗指南】
一、变应
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【变应性鼻炎诊断和治疗指南】
一、变应性鼻炎诊疗指南的变迁
1991 年：变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（中华耳鼻咽喉科杂志）。
1997 年：变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（中华医学会耳鼻咽喉科分会于海口制定）。
2004 年：变应性鼻炎诊治原则和推荐方案（中华医学会耳鼻咽喉科分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会于兰州制定）。
2009 年：变应性鼻炎诊断和治疗指南（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会 - 鼻科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组于武夷山制定）。
2010 年：儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、儿科学组；中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组、中华儿科杂志编辑委员会于重庆制定）。
二、1991年变应性鼻炎诊断和疗效评定标准
（一）常年性变异性鼻炎的诊断标准
1 ．记分条件：
（ 1 ）常年性发病，具有打喷嚏（每次连续 5 个以上），流清涕和鼻黏膜肿胀 3 个主要临床表现， 1 年内发病日数积累超过 6 个月， 1 日内发病时间积累超过 0 ． 5 小时。
（ 2 ）病程至少 1 年。
2 ．记分标准：有明确吸入物致敏原线索。有个人或家族过敏性疾病史。发作时有典型的症状和体征。各记 1 分，共 3 分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有 1 种为 ++ 或 ++ 以上，特异性 IgE 抗体检测阳性或变应原激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得 2 分，共 4 分。鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞或肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得 1 分。
得分 6 ～ 8 分可诊断为常年性变应性鼻炎， 3 ～ 5 分为可疑变态性鼻炎， 0 ～ 2 分可能为非变应性鼻炎。
（二）花粉症的诊断标准
1 ．季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合。
2 ．发作期有典型的临床症状和体征。
3 ．发作期鼻分泌物涂片（或结膜刮片、痰涂片）中嗜酸性粒细胞阳性，或鼻分泌物涂片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。
4 ．花粉变应原皮试反应阳性，至少有 1 种阳性反应为 ++ 或 ++ 以上，或鼻黏膜变应原激发试验阳性，眼结膜试验阳性。
5 ．病程至少两年。
6 ．有条件的单位可作血清、鼻分泌物特异性 IgE 检测。
（三）疗效评定标准
1 ．症状分级
症状
分级
+++
++
+
喷嚏（一次连续次数）
>15
10 ～
5 ～
鼻涕（每日擤鼻次数）
>10
>5
<4
鼻堵
几乎全天用口呼吸
（ +++ ）和（ + ）之间
偶有鼻堵
2 ．体征分级：下鼻甲与鼻底，鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲息肉样变，息肉形成，记录为 +++ ；下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙，记录为 ++ ；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为 + 。
3 ．根据症状和体征分级的病情分为三级
体征分级
症状分级
+++
++
+
+++
重
重
重
++
重
中
中
+
重
中
轻
4 ．变应原鼻黏膜激发试验记分标准
鼻痒
喷嚏
下鼻甲情况
鼻分泌物量
记分
轻微
1-5
轻度肿胀
在鼻内
1
蚁行感
6-9
下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠
流出鼻孔外
2
难忍
>10
下鼻甲与鼻中隔和鼻底紧靠
流出鼻外较多，已超过上唇
3
5 ．根据治疗前后的病情记分对比和变应原鼻黏膜激发试验记分标准对比制定疗效。脱敏治疗常年性变应性鼻炎应在治疗两年后评定，花粉症治疗至少一个发病季节后评定。
脱敏治疗或药物治疗。如治疗后变应原鼻黏膜激发试验减 2 或 3 分为显效，减 1 分为有效。自觉症状的改善与否也作为评定疗效的参考。
药物治疗。如用药 3 ～ 4 周，病情分级比治疗前改善 Ⅱ 级为显效；改善 Ⅰ 级为有效。
手术治疗（如筛前神经切断或电灼，翼管神经切断或电灼等）。疗效的评定可参考手术前后病情分级和鼻黏膜激发试验的记分，但应有术后至少 1 年的疗效观察。
上述判定疗效的标准也可作为评定冷冻、电熨、激光和针刺等治疗效果的参考。
三、1997年变应性鼻炎诊断和疗效评定标准
1997 年在海口制定的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》是由中华耳鼻咽喉科杂志编委会、中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的，它不是严格意义上的诊疗指南，仅仅有诊断标准，没有治疗指南。
（一）常年性变异性鼻炎的诊断标准
1 ．记分条件：
（ 1 ）常年性发病，具有打喷嚏（每次连续 3 个以上），流清涕和鼻黏膜肿胀 3 个主要临床表现， 1 年内发病日数积累超过 6 个月， 1 日内发病时间积累超过 0 ． 5 小时。（注意：具有打喷嚏是每次连续 3 个以上，而不是 5 个，这与 1991 年标准不同）。
（ 2 ）病程至少 1 年。
2 ．记分标准：有明确吸入物致敏原线索。有个人或家族过敏性疾病史。发作时有典型的症状和体征。各记 1 分，共 3 分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有 1 种为 ++ 或 ++ 以上，特异性 IgE 抗体检测阳性或变应原激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得 2 分，共 4 分。鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞或肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得 1 分。
得分 6 ～ 8 分可诊断为常年性变应性鼻炎， 3 ～ 5 分为可疑变态性鼻炎， 0 ～ 2 分可能为非变应性鼻炎。
（二）花粉症的诊断标准
1 ．季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合，至少两年在同一季节发病。
2 ．发作期有典型的临床症状和体征。
3 ．发作期鼻分泌物涂片（或结膜刮片、痰涂片）中嗜酸性粒细胞阳性，或鼻分泌物涂片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。
4 ．花粉变应原皮试反应阳性，至少有 1 种阳性反应为 ++ 或 ++ 以上，或鼻黏膜变应原激发试验阳性，眼结膜试验阳性。
这与 1991 年的诊断标准是一致的。
（三）疗效评定标准
1 ．症状 + 体征记分方法
症状
分级
3
2
1
喷嚏（一次连续次数）
≥ 15
10 ～ 14
3 ～ 9
鼻涕（每日擤鼻次数）
≥ 10
5 ～ 9
≤ 4
鼻堵
几乎全天用口呼吸
介于两者之间
偶有
体征分级：下鼻甲与鼻底，鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲息肉样变，息肉形成，记录为 +++ ；下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙，记录为 ++ ；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为 + 。（体征记分和 1991 年是一样的。记做一个加号， ++ ， +++ ，或者改用 1 分， 2 分， 3 分。）
2. 临床研究和总结资料时应设对照组。
3 ．根据治疗前后症状和体征记分的总合，改善的百分率按下列公式评定常年性变应性鼻炎的疗效 :
（治疗前总分 - 治疗后总分） / 治疗前总分× 100% 。
大于 66% 是显效， 65%-26% 是有效，小于 25% 为无效。
四、2004年变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（兰州）
（一）变应性鼻炎的定义
变应性鼻炎流行率有全球性逐年增加的趋势。变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但可影响患者的生活质量 ( 睡眠、学习、工作、社交和文娱活动 ) ，并可诱发支气管哮喘、鼻 - 鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等，或与变应性结膜炎同时发生。 2004 年的诊治原则和推荐方案，仍然不是“诊断和治疗的指南”。
变应性鼻炎的定义：变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的介质 ( 主要是组胺 ) 释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。
（二）变应性鼻炎的分类与分度
变应性鼻炎是诱发支气管哮喘的危险因素之一 , 两病常同时或先后发生。二者在流行病学、病理生理学和免疫病理学方面的密切联系和治疗原则多方面的共同性 , 提示上下呼吸道炎症具有一致性。积极治疗变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一。因此 , 诊治变应性鼻炎应注意评估有无支气管哮喘 , 并与呼吸科医师协作给予相应治疗。世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响” allergic rhinitis impact on asthma, 简称 ARIA 工作小组 (2001 年 ) 根据患者发病情况、病程和对患者生活质量的影响 , 推荐新的分类方法。具体如下图：
临床工作中仍可采用季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。为适应我国实际情况 , 将传统分类和 ARIA 推荐的分类方法相结合 , 产生了季节性间歇性、季节性持续性 ; 常年性间歇性和常年性持续性鼻炎。季节性鼻炎或花粉症是每年发病季节基本一致 , 且与致敏花粉传粉期相符合临床研究报告应至少 2 年在同一季节发病 , 变应原皮肤试验阳性主要以室外变应原花粉为主；常年性鼻炎在 1 年内半数以上的日子里有上述症状 , 变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原螨、室内尘土等为主。严重程度的分类，轻、中重度疾病程度按照 ARIA 规定的分度标准执行，改变过去以记分高低作为分度标准的规定。
（三）变应性鼻炎的诊断
1. 病史：详细询问病史，家族史，分析症状发作的时间和诱发因素，有无哮喘，评估症状严重程度。
2. 症状：具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞 4 项症状中至少 3 项，常年性者在有症状的日子里症状每日累计达 0. 5 ～ 1 小时以上。
3. 体征：鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症患者往往有明显的结膜充血、水肿，严重者眼睑肿胀。
变应原皮肤试验呈阳性反应 , 至少 1 种为 ( + +) 或 ( + +) 以上。这是诊断的必要条件。诊断和治疗当中规定有条件者可行血清或鼻分泌物特异性 IgE 检查。必要时行变应原鼻黏膜激发试验。在发作期鼻分泌物涂片和 ( 或 ) 结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性。
症状记分的方法与 1991 年的标准和 1997 年海口标准基本相同，但是比 1991 年标准、 1997 年海口标准减少了 4 个喷嚏，但最少是 3 个喷嚏，具体见下表：
2004 年诊治原则和推荐方案的体征记分方法仍然是一样的。与 97 年的海口标准是相同的。
（四）变应性鼻炎的治疗
治疗原则和推荐的方案，避免接触致敏原不论采用何种治疗都必须尽量做到少接触致敏原 , 虽然不可能完全避免 , 但它是治疗策略的重要组成部分。第二是药物治疗 : 近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世 , 使药物治疗在变应性鼻炎治疗中占有重要地位。
药物治疗：
（ 1 ）轻度变应性鼻炎 : 口服或鼻用抗组胺药和 ( 或 ) 低剂量鼻用激素，如症状改善不理想，可换用另一种抗组胺药或适当增加用激素的次数。根据症状特点可短期 (7d 以内 ) 应用鼻用减充血剂。儿童应用生物利用度较低的鼻用激素，按药物推荐剂量每日 1 次喷鼻；肥大细胞膜稳定剂可用于轻症患儿。
（ 2 ）中 - 重度变应性鼻炎 : 鼻用激素，或鼻用激素 + 短期口服或鼻用抗组胺药。如果鼻黏膜高度水肿和 ( 或 ) 合并支气管哮喘可考虑短期 (7 ～ 10d) 口服激素，然后改用鼻用激素。