【慢性鼻窦炎的诊治】
二、慢性鼻窦炎
编辑：ddayh.cn
【慢性鼻窦炎的诊治】
二、慢性鼻窦炎
是鼻窦黏膜的慢性炎症。病程可数年至数十年，反复发作，经久难愈。患者数量非常庞大，几乎占所有鼻病的一半。绝大多数是鼻窦内的多种细菌感染，致病菌以流感杆菌及链球菌多见。多继发于急性鼻窦炎之后。常因急性鼻窦炎反复发作未能得到适当治疗所致。
慢性上颌窦炎最多见。一侧多鼻窦，或两侧均有病变者称为多鼻窦炎或全鼻窦炎。与过敏体质、鼻窦引流受阻、人体抵抗力弱或病菌毒力强都有密切关系。最常见的症状是鼻塞、流脓涕、头痛及嗅觉减退。有不同程度的头昏、精神不振、易疲倦、记忆力下降等。多个国家制定了慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南。
慢性鼻窦炎是如何发病的？有哪些诱因会导致这种疾病发生？知晓这些诱因，就可以在日常生活加以避免，从而减少慢性鼻窦炎的发病率。
（一）病因
有半数以上的患者双亲一定曾经有过这种病史，也就是说先天性的遗传因素和本病有一定关系。
1、全身原因：如疲劳、受凉、营养不良、过敏质、烟酒过度、全身疾患如结核、梅毒等，以致身体抵抗力减弱。
2、局部原因：（1）急性鼻炎（及感冒）时感染蔓延至鼻窦。（2）鼻腔疾病妨碍鼻窦通气与引流，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、过敏性鼻炎，鼻腔肿瘤、异物等可阻塞中鼻道或上鼻窦，妨碍鼻窦通气与引流。（3）慢性扁桃体炎及儿童患腺样体肥大者常使鼻腔阻塞，易诱发鼻窦炎。（4）鼻腔手术或治疗鼻衄时鼻腔填塞物置用时间太久。（5）小儿学习游泳或跳水，污水吸入鼻窦而生炎症。（6）鼻窦外伤骨折或异物存留。（7）上颌窦炎常因牙病而发生。
（二）临床表现
1、局部症状：脓涕多、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失。（1）流涕：多为脓性，黄、绿色或灰绿色，病程长者鼻涕可有臭气，脓涕常可经后鼻孔流至咽喉，患者自觉咽部有痰，并常经咽部抽吸后吐出。（2）鼻塞：因鼻黏膜充血，鼻甲肥大或鼻息肉所引起，有时亦可因脓涕太多，于擤出鼻涕后鼻堵减轻。（3）嗅觉下降：多为两种原因所致：一是鼻黏膜肿胀、鼻塞、气流不能进入嗅觉区域；二为嗅区黏膜受慢性炎症长期刺激，嗅觉功能减退或消失。
2、鼻腔检查：中鼻甲水肿或肥大、息肉样变或息肉。
3、前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅沟及中鼻道后部黏脓涕。
（三）诊断
1、主要靠症状以及鼻腔检查。必要时行CT和鼻内镜检查。
2、鼻窦冠状位CT：确诊之最可靠的依据。
3、体位引流，或上颌窦穿刺冲洗术：上颌窦穿刺冲洗1对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养。
4、在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的检查。
（四）鉴别诊断
1、慢性鼻炎：鼻涕不呈绿脓性，亦无臭味，故观察鼻涕的性质是鉴别关键：鼻窦CT鉴别可准确无误，慢性鼻炎病变局限于鼻腔，而慢性鼻窦炎则鼻窦内可见有炎性病变。
2、神经性头痛：常年头痛，反复发作，往往误认为有鼻窦炎，但这类患者基本上无鼻部症状，故从表现及CT片即可加以鉴别。
（五）诊疗指南
1、CPOS-1[2008南昌，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（1）：6-7]检查：（1）鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。（2）影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。（3）病情严重程度：0-3轻，4-7中，8-10重。
2、临床定义：慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。
3、临床分类：伴/不伴鼻息肉。
4、诊断：鼻塞，黏性/脓性鼻涕，头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。
（六）药物治疗
1、抗炎：（1）鼻内局部糖皮质激素喷鼻：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周：布地奈德喷鼻剂、糠酸莫米松、伯克纳等。（2）全身糖皮质激素口服：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为0.5mg/（kg·d），早晨空腹顿服，每日1次，疗程5-10d，最长14d。需注意全身使用糖皮质激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。需要签署知情同意书。（3）不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。
喷鼻剂使用技巧：鼻腔通畅时才能喷鼻；需要双手交叉喷药，以防鼻中隔穿孔；喷鼻时注意低头，要采用后吸的方式。
2、大环内酯类（14元环）药物：具有抗炎作用，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服，疗程不少于12周。克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素。
3、抗菌素：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。
4、减充血剂：不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用（<7d），1%麻黄素。
5、黏液促排剂：可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。仙璐贝，标准桃金娘油胶囊。
6、全身抗组胺药：对伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗组胺药。开瑞坦，咪唑斯丁。
7、中药：部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择药物。藿丹丸。
鼻腔冲洗：生理盐水或高渗盐水（2%-3%）。
以下不符合喷鼻剂使用技巧的是（）
A. 鼻腔通畅时才能喷鼻
B. 需要双手交叉喷药
C. 喷鼻时注意低头
D. 要采用前吸的方式
正确答案：D
解析：喷鼻剂使用技巧：鼻腔通畅时才能喷鼻；需要双手交叉喷药，以防鼻中隔穿孔；喷鼻时注意低头，要采用后吸的方式。故选D。
（七）手术治疗
1、手术适应证：电视鼻内镜下鼻道窦口扩大窦内病灶清除术的手术适应证：慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。（3）经药物治疗，症状改善不满意。（4）出现颅、眶等并发症。
2、围手术期处理：以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后3-6个月的一系列用药策略及处理原则。目前，对鼻内镜手术围手术期处理还缺乏统一的标准，暂不做硬性规定。建议治疗后方案如下：
（1）手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等。
（2）手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1-2周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3-6个月。
（3）手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。
三、疗效评估
（一）主观评估：症状量化评估推荐使用VAS（视觉模拟尺度）。
（二）鼻内镜检查量化评估采用Lund-Kennedy评分法：1、鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；2、窦口鼻道复合体：0=无阻塞，1=阻塞；3、每侧0-12，总分0-24。
（三）生活质量评估：推荐使用鼻窦炎专用量表——鼻腔鼻窦结局测试20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）中文版，必要时可同时结合普适性量表——医学结局研究简表36项健康调查（medical outcome study shortform 36 items health survey，简称SF-36，临床科研适用）。
（四）评估时机：1、药物治疗近期疗效评估时间为3个月，远期疗效评估时间为1年。2、手术治疗近期疗效评估时间为1年，远期疗效评估时间为3年。3、若患者近期还有急性上呼吸道感染，建议评估时间推迟至症状完全消失2周以后进行。
四、慢性鼻窦炎——预防与调养
由于病程日久，常伴有全身不适及容易烦躁等表现，居住室内应保持空气新鲜，冬季气温变化不应太大，注意休息，坚持治疗。小儿患病应按时用药，患者多做低头、侧头动作，以利鼻窦内脓涕排出。清洁鼻腔，去除积留的脓涕，保持鼻腔通畅。积极预防感冒，在上呼吸道感染期及时治疗，因为“上感”治疗不彻底，常是慢性鼻炎及慢性鼻窦炎的诱因。
工作环境粉尘、污染较重的地方，应戴口罩，避免细菌进入鼻腔。积极治疗慢性鼻炎。注意不用力擤鼻，脓涕多者可先滴药，再擤鼻，一面单个鼻窦炎因擤鼻不当，将脓涕压入其他鼻窦而导致多个鼻窦发炎。禁食辛辣、肥腻刺激性食品，戒除烟酒。
本节课分别介绍了急慢性鼻窦炎的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗措施，以及二者之间的联系。通过这节课的学习，提高了对日常生活细节的重视，比如感冒要及时治疗，否则会成为急慢性鼻窦炎的诱因，给日常生活带来更大的干扰。这节课还列出了通用的诊疗指南，给出了诊断和治疗的客观定量评估。急慢性鼻窦炎更应重视预防，“防大于治”在此得到很好地印证。