【儿童鼻窦炎的诊治建议】
儿童鼻-鼻
编辑：ddayh.cn
【儿童鼻窦炎的诊治建议】
儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议
中国人民解放军总医院 王洪田
一、简介
鼻科疾病的治疗指南较少，在我国主要是针对变应性鼻炎、慢性鼻 - 鼻窦炎和血管运动性鼻炎三个方面。本节主要向大家介绍 儿童鼻 - 鼻窦炎诊断和治疗建议（ 2012 年昆明）。
这里需要注意的是 2012 年在昆明由中华医学会耳鼻喉头颈外科分会小儿学组、鼻科学组和中华耳鼻喉头颈外科杂志委员会共同制定的仅仅是儿童鼻 - 鼻窦炎诊断和治疗的建议，而不是诊断和治疗的指南。
二、背景
本建议参照了国外儿童鼻 - 鼻窦炎指南性的文件和我国成人《慢性鼻 - 鼻窦炎诊断和治疗指南》，并且遵循“易简不易繁，宜粗不宜细”的原则而制定，适用于 14 岁以下的儿童。
三、临床分类
1 、急性鼻 - 鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续 10 天以上， 12 周之内完全缓解。
2 、慢性鼻 - 鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续 12 周以上，症状不能完全缓解甚至加重。
四、诊断
（一）症状
1. 主要症状是鼻塞、流涕、咳嗽、头疼。
2. 伴随症状是嗅觉障碍、听力下降、行为异常。
注：儿童的鼻塞可以表现为张口呼吸、气粗或者夜间睡眠打鼾等等。行为异常可以表现为注意力不集中、易烦躁、易激怒等等。
（二）体征
主要的体征有下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏（脓）性的分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见到黏（脓）性的分泌物附着。
伴随体征，腺样体或者扁桃体的增生肥大，部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。
（三）辅助检查
内镜检查：下鼻甲充血、肿大，鼻底、下鼻甲表面有黏（脓）性的分泌物，多来源于中鼻道或者是嗅裂，也可以见到来源于中鼻道的息肉。
（四）影像学的检查
鼻窦 CT 扫描显示窦口鼻道复合体或是鼻窦黏膜病变，密度增高。
总之，诊断时应该依据主要症状和体征，并且结合鼻镜或者鼻内镜检查结果进行综合判断。如果没有特殊情况，不建议进行鼻部的 CT 检查。
五、治疗的原则
（一）药物治疗
1. 抗菌药物：
急性鼻 - 鼻窦炎可以选用： a 、青霉素类的药物首选阿莫西林加拉克维酸钾； b 、头孢菌素类的首选第二代头孢菌素； c 、大环内酯类的药物。
注：不推荐多种抗菌药物联合使用。用药的疗程：建议临床症状控制以后继续治疗一周。
慢性鼻 - 鼻窦炎除非鼻腔分泌物呈脓性，一般不使用抗菌药物治疗。由于慢性鼻 - 鼻窦炎的耐药菌株增多，推荐选择耐β - 内酰胺酶类的药物；用药时间至少两周。也可以根据细菌培养以及药敏实验结果选用抗菌的药物，包括抗厌氧菌的药物。
2. 鼻用的糖皮质激素
鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿的作用，无论急性还是慢性鼻 - 鼻窦炎，都是一线治疗药物。
急性鼻 - 鼻窦炎：使用时间 2 到 4 周，症状控制后继续用药 2 周。
慢性鼻 - 鼻窦炎：建议使用 8 到 12 周也就是 2 到 3 个月，症状完全控制以后进行临床评估，可以继续使用 2 到 4 周。对需要较长时间使用鼻内糖皮质激素的患者特别是手术后的患儿建议选择生物利用度低的制剂，不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗。
注意：慢性鼻 - 鼻窦炎使用 8 到 12 周也就是 2 到 3 个月，症状控制以后进行临床评估，可以继续使用 2 到 4 周。那么生物利用度低的鼻内糖皮质激素制剂对于小孩儿是特别适用的。
3. 鼻腔冲洗
推荐使用生理盐水或者 2-3% 的高渗盐水进行鼻腔冲洗，也可以进行鼻腔的雾化、滴注或者冲洗，可以改善症状、刺激鼻黏膜黏液纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部的微环境，应该作为常规的治疗方法。特别推荐本方法治疗婴幼儿急、慢性鼻 - 鼻窦炎，尤其在儿童的鼻炎、鼻窦炎鼻腔充血时是非常好的治疗方法。
4. 抗组胺药
参照《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（ 2010 年，重庆）》，对伴有变态反应者可以全身或者局部使用第二代或者新型 H1 抗组胺药。
5. 黏液溶解促排剂
具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，疗程至少 2 周。
6. 鼻用的减充血剂
伴有持续性严重鼻塞的急性鼻 - 鼻窦炎患儿可以短时间也就是 7 天之内、低浓度的用药。推荐使用赛洛唑啉或者是羟甲唑啉制剂，禁止使用萘甲唑啉制剂，请大家一定要注意。
7. 中药
中医中药治疗儿童鼻 - 鼻窦炎目前仍缺乏高级别的循证医学证据，但是可以作为辅助治疗的方法。
（二）手术治疗
由于儿童鼻腔和鼻窦均处于发育阶段，黏膜在手术后的炎性反应重，术腔护理患儿不容易合作，鼻腔狭窄容易发生粘连，为此儿童慢性鼻 - 鼻窦炎原则上不采用手术治疗，除非具有下列情况之一者可以进行手术：
（ 1 ）影响鼻腔通气和引流的腺体样肥大和扁桃体肥大。
（ 2 ）鼻息肉或上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞。
（ 3 ）出现颅内、眶内或眶周等的并发症。
儿童慢性鼻 - 鼻窦炎的手术原则是小范围、精细和微创，手术后也不宜频繁进行鼻内镜检查和外科干预。手术后应该定期随访，但要避免对术腔过度的干预。术后鼻腔冲洗和鼻用糖皮质激素的使用至少持续 12 周以上。
注意：儿童鼻 - 鼻窦炎手术治疗的适应证比成年人要严格的多。一定要严格掌握适应证，不要盲目的为儿童鼻 - 鼻窦炎患者进行手术。
六、疗效评估
由于儿童年龄特点，自我主观评估存在不确定性，应该考虑儿童的理解和表达能力，根据患儿或者监护人的意见，结合鼻部检查所见进行综合评估。药物和手术治疗的近期疗效评估时间不少于 3 个月，远期疗效评估不少于 1 年。疗效分为病情完全控制、病情基本控制和病情没有控制。儿童指南的这一点和成人的 CPOS 2012 是一样的。
1 、主观评估：是主要的评估方法，按照视觉模拟量表 VAS （见图 1 ）评分法进行， 3 分以下为轻度， 3 到 7 分是中度， 7 到 10 分是重度，超过 5 分被认为对生活质量造成影响。
2 、鼻内镜检查：按照 Lund-kennedy 的评分方法进行（见图 2 ）