鼻NK／T细胞淋巴瘤
2011-02-1
编辑：ddayh.cn
鼻NK／T细胞淋巴瘤
2011-02-11 14:04
NK／T细胞淋巴瘤既往称为中线恶网，是一类原发于淋巴结外的具有特殊形态学、免疫表型及生物学行为的肿瘤。因肿瘤细胞表达T细胞分化抗原和NK细胞相关抗原，故称之为NK／T细胞淋巴瘤。目前，NK／T细胞淋巴瘤已经被认为是一种独立的临床病理分型，我国是上呼吸道（尤其是鼻腔）NK／T细胞淋巴瘤的高发区。该肿瘤在亚洲其它国家及南美州地区有较高的发病率，而在西欧及北美地区较少见。
【病因】 与EB病毒（Epstein-Barr virus）感染有关。地区分布的特点可能与不同地域的EB病毒感染不同有关。
【病理】 鼻NK／T细胞淋巴瘤的组织病理学表现具有多样性，其基本病理改变是在凝固性坏死和多种炎性细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布。
1.坏死? 100％的病例有范围和程度不等的凝固性坏死，多数伴有毛细血管增生。近坏死区的小血管壁内有较多纤维素性渗出，坏死组织表面常可见散在的革兰氏阳性球菌团。
2.多种炎细胞浸润? 近坏死区主要是中性粒细胞，在非坏死区可见不等量的小淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞等。
3.肿瘤细胞? 以往称为异性淋巴样细胞，数量多寡不一，可散在或呈弥散性分布，核分裂像易见到，有病理性核分裂存在。
4.肿瘤细胞浸润血管现象? 约有20％的病例，表现为肿瘤细胞在血管内膜下及管壁内浸润，导致血管壁呈葱皮样增厚、管腔狭窄、闭锁和弹力膜的破裂。
【免疫表型】 肿瘤细胞常表达T细胞分化抗原，如胞浆型CD3、CD45RO、CD43等，强烈表达细胞毒性颗粒，如细胞毒颗粒相关蛋白TIA-1（T-cell-restrictellular antigen-1）和grazyme B；肿瘤细胞表达NK相关抗原CD56；肿瘤细胞不表达膜型CD3抗原及B淋巴细胞和组织细胞分化抗原，如CD68、Mac387、CD19、CD20等。
EB病毒检测 EBER1／2原位杂交检测为阳性。
【临床表现】 本病好发于中、青年，男女比例约为2.7～4:1，平均发病年龄约40岁。也见于青年和儿童。病程较短，临床进展快速。Stewart将本病临床表现分为3期：
1.前驱期 为一般伤风或鼻窦炎表现，间歇性鼻阻塞，伴水样或血性分泌物。鼻中隔可出现肉芽肿性溃疡，亦可有鼻内干燥结痂。此期可持续4～6周。
2.活动期 鼻塞加重，有脓涕，常有臭味。全身状况尚可，但纳差，常有低热。鼻粘膜肿胀、糜烂、溃疡，呈肉芽状，表面有灰白色坏死。多先累及下鼻甲和鼻中隔，随后发展可发生鼻中隔穿孔或腭部穿孔。累及咽部者可见咽粘膜肉芽肿性糜烂、溃疡。此期可持续数周至数月。
3.终末期 患者衰弱、恶病质，局部毁容。中线部位及其邻近组织的粘膜、软骨、骨质可广泛严重破坏，最后患者全身衰竭，并可出现高热，肝、脾肿大，肝功衰竭和弥漫性血管内凝血，终致死亡。
【诊断】 根据临床表现、病理检查（在凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴样细胞散布或呈弥漫性分布）、免疫组化染色（肿瘤细胞表达NK细胞标记CD56、T细胞标记CD45R0或胞浆型CD3及细胞毒颗粒相关蛋白TIA-l，不表达B细胞标记CD20）、EB病毒检测（EBER1／2原位杂交检测为阳性）可确诊鼻NK／T细胞淋巴瘤。
【鉴别诊断】
1.非特异性慢性溃疡 多见于青壮年，一般为口腔、硬腭部、咽部的慢性良性溃疡，为局限性，无进展性与破坏性。病理组织学为慢性炎性坏死性肉芽肿组织，无异型性淋巴细胞。免疫组化CD3、CD56、TIA-1为阴性。
2.Wegener肉芽肿 本病包括坏死性肉芽肿，动、静脉炎，以及局灶性坏死性肾小球炎。病变尚可累及鼻窦、口腔、咽、眼、耳等器官，为全身性疾病。病因不确，多认为与免疫反应有关。基本损害为坏死性血管炎，可导致血管腔的完全坏死，以及动、静脉基底膜剥脱，并可产生粘膜溃疡、微脓肿等。
3.特发性非愈合性肉芽肿(idiopathic? nonhealing gianuloma) 非全身性损害，病变局限于上呼吸道、消化道，病理上为非特异性的急性与慢性感染。肉芽肿、巨细胞与血管炎少见。放疗加糖皮质激素治疗有效。
4.原发于鼻腔的非霍奇金淋巴瘤（NHL）B细胞型和T细胞型西方以B细胞型多见，男女发病率几乎相等。B细胞型的鼻咽部受累较多见，鼻腔和面部中线破坏较少。颈淋巴结受累常见。
T细胞型淋巴瘤患者易发生鼻腔受累和中线面部破坏，T细胞型患者颈淋巴结受累较少。
鼻NK／T细胞淋巴瘤与原发于鼻腔的非霍奇金淋巴瘤（NHL）B细胞型和T细胞型的免疫表型截然不同,因此肿瘤细胞免疫表型是鉴别诊断的主要依据。
在诊断时还应与浆细胞瘤、鼻硬结病、高分化鳞状细胞癌等病变相鉴别。
【治疗】 鼻NK／T细胞淋巴瘤预后较差,目前认为以综合治疗为主,即采用联合化疗与放疗相结合的治疗方法。
1.放射治疗：鼻NK／T细胞淋巴瘤对放射线敏感，可采用大剂量连续性放射治疗，总剂量通常为50-6OGy，可取得较好疗效。
2.化学药物治疗：化疗方案CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）为主,一般使用2～6个周期（每3周为一周期）。
3.综合治疗：目前国内、外还没有标准的与放射治疗的联合方案,一般多在放射治疗前或后进行化疗。
??? 4.其他疗法：如支持疗法，增强营养、输血、补液、适当应用抗生素以控制继发感染。局部用双氧水清洗鼻腔，然后用液体石蜡、复方薄荷油或清鱼肝油等滴鼻以保持鼻腔的清洁。
鼻腔、鼻窦与前颅底解剖关系密切，相互比邻且解剖结构复杂。鼻腔、鼻窦和前颅底肿瘤，不论良性还是恶性，其临床表现复杂。在诊断时不仅要仔细检查鼻腔、鼻窦、鼻咽部，还要注意由眼部和颅内病变引起的症状。鼻颅的CT或（和）MRI可明确病变部位和显示其侵润的范围。血管造影或数字减影血管造影术对血管丰富的肿瘤能起到较好的定位和定性作用。确定肿瘤的性质需要病理学和免疫组织化学检查。治疗通常采用综合治疗。目前，鼻内镜在鼻-前颅底肿瘤的应用受到了更多的重视。