健康知识库

肺癌是目前全世界范围内发病率、病死率均为最高的恶性肿瘤。随着高分辨率ＣＴ（ＨＲＣＴ）在各级各类医院及独立健康查体中心肺部早癌筛查体检中的广泛应用，肺磨玻璃结节（ＧＧＮ）检出率显著增高，国内外多年及多项研究表明，肺ＧＧＮ与早期肺癌具有明显相关性。早期肺癌可以达到临床治愈，晚期肺癌患者５年生存率却不足５％。因此，如何精准识别ＧＧＮ的良、恶性成为影像科与相关临床专科（呼吸科、胸外科、肿瘤科等）研究的重点、热点及难点。磨玻璃影（ＧＧＯ）是一个非特异性医学词语，美国专业词汇命名委员会于１９９６年定义了ＧＧＯ，即肺实质内的局灶性密度增高影，其密度不足以掩盖其内的支气管及血管等结构，可见于气腔疾病、间质增厚、部分肺泡萎缩（肺不张）、毛细血管容量增加或以上的组合。而ＧＧＮ定义为ＣＴ肺窗上呈ＧＧＯ的结节，其内支气管、血管等结构清晰可见，持续存在的肺ＧＧＮ为浸润前病变或早期肺腺癌的可能性较大，根据ＷＨＯ（２０１５）肺肿瘤分类，其病理类型包括不典型腺瘤样增生（ＡＡＨ）、原位腺癌（ＡＩＳ）、微浸润腺癌（ＭＩＡ）及浸润性腺癌（ＩＡＣ），其中ＡＡＨ和ＡＩＳ为浸润前病变（ＰＩＬ）。按ＧＧＮ的密度是否均匀及有无实性成分又可分类为纯磨玻璃结节（ｐＧＧＮ）和有实性成分的混合型磨玻璃结节（ｍＧＧＮ）。国际早期肺癌行动计划（Ｉ－ＥＬＣＡＰ）报道了肺ＧＧＮ的恶性率（３４％）明显高于实性结节（７％）。

ＡＡＨ为良性肿瘤性病变，《２０１５版ＷＨＯ肺肿瘤分类解读》中ＡＡＨ没有低级别和高级别之分。ＡＡＨ在ＨＲＣＴ影像学上表现为直径大于５ｍｍ且小于３０ｍｍ的ｐＧＧＮ。一般认为，直径小于５ｍｍ的ｐＧＧＮ通常为ＡＡＨ，若ｐＧＧＮ直径大于或等于６．８ｍｍ且边界清楚，或ＣＴ图像上出现血管形态或空泡征、支气管充气征等，则ＡＩＳ的可能较大。

ＭＩＡ和ＡＩＳ在ＣＴ影像学上具有一定重叠。对于ＡＩＳ和ＭＩＡ，《２０１５版ＷＨＯ肺肿瘤分类解读》指出，病灶边缘要干净，其周围肺实质内要没有粟粒播散结节。ＭＩＡ一般直径小于或等于３ｃｍ，病理检查主要表现为贴壁式生长，无或部分肺泡塌陷，有残留的含气肺泡组织，且病灶中任一浸润病变的最大直径小于或等于５ｍｍ，不伴浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死等。其在ＣＴ图像上多表现为ｍＧＧＮ，少数为ｐＧＧＮ，极少数表现为实性结节。若ＧＧＮ出现界面征、分叶征、胸膜凹陷征、空泡征、支气管充气征，通常提示ＭＩＡ可能。ＩＡＣ多为混合型的磨玻璃结节，以形态不规则多见，《２０１５版ＷＨＯ肺肿瘤分类解读》指出，其实性成分主要是肿瘤细胞团，当然其还包括肺泡中聚集的巨噬细胞、肺泡内出血、肺泡塌陷、瘢痕等，但这些目前无法通过影像学进行精确区分。ＭＩＡ与ＩＡＣ的病灶大小、病灶内实性成分大小、病灶密度、形状、边缘、毛刺、胸膜凹陷及空泡、支气管充气征均存在差异。ＨＲＣＴ影像学上肺ＧＧＮ常可表现出界面征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征／支气管充气征、血管集束征等。ＧＧＮ多因素分析中界面征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征、支气管充气征和ＣＴ值增高（＞－５５６Ｈｕ）７项影响因素是恶性肺ＧＧＮ的高度危险因素。界面征即病灶与肺的交界显示面清楚，此征象常提示病变为恶性，为肿瘤细胞呈堆积性生长或周围肺组织形成假包膜所致。与之相反的，非肿瘤性病变常因炎性渗出性改变或肺泡实间质局限性纤维化形成，与邻近肺组织分界不清。所以，界面征有助于对肺ＧＧＮ良、恶性的判断。空泡征、支气管充气征是肺ＧＧＮ的内部特征，指病灶内直径小于５ｍｍ的气体密度影，形态可以多样，提示尚未被肿瘤组织占据的含气肺组织、残存的肺泡腔或未闭合及扩张的小支气管，也有可能是肿瘤内小灶性坏死排出形成，常见于肺癌。但不同研究中，空泡征与浸润前病变及浸润性腺癌关联性不完全一致。

肺ＧＧＮ的边缘特征包括分叶征和毛刺征。结节边缘呈凹凸不平的轮廓称为分叶征，可有浅、中、深分叶之分，分叶征是由于肿瘤向周围生长速度不均匀，凸出较为明显或受血管、支气管及肺间质框架的阻挡而形成。病理标本的切面上可以见到小叶间隔的纤维增生。毛刺征病理基础是肿瘤的促结缔组织生成反应的纤维带或肿瘤细胞向其相邻支气管、血管周围鞘或局部淋巴管浸润所致，一般小于５ｍｍ者称为短毛刺，≥５ｍｍ者称为长毛刺，毛刺征的主要恶性表现为僵直、细短及放射状排列。大量研究表明，分叶征和（或）毛刺征是恶性肺ＧＧＮ的边缘征象。

临近结构的影像学特征在良、恶性ＧＧＮ中差异更为显著。血管集束征病理基础是肿瘤组织向血管、支气管周围鞘或小叶间隔浸润性生长，瘢痕形成或病灶周围纤维化，牵拉临近血管向瘤体集中所致。胸膜凹陷征又称为胸膜尾征，其病理基础是病灶内纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维间质牵拉游离的脏层胸膜，引起凹陷，局部胸膜无粘连，在肺癌中多见。。

总之，肺ＧＧＮ的大小、边缘及其临近结构的ＨＲＣＴ征象更有助于其良、恶性鉴别诊断，而内部征象的鉴别价值大多有限，但密度增高及空泡征、支气管充气征有助于良、恶性的鉴别诊断。对于年龄偏大的患者且胸部ＣＴ检查有界面征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征、支气管充气征和ＣＴ值增高等表现时应高度怀疑恶性肺ＧＧＮ的可能。而判别良、恶性肺ＧＧＮ需进一步结合患者一般情况、临床特征等进行综合判断。