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慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病, 其气流受限多呈进行性发展, 与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD的临床类型主要分为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿, 阻塞性肺气肿主要表现为终末细支气管远端气腔异常持久的扩张, 并伴有肺泡壁和细支气管结构破坏。据最新数据估计, 到2030年COPD将位居全球死亡原因的第4位。世界银行和世界卫生组织的资料表明, 至2030年, COPD将位居世界疾病经济负担的第7位。而在我国40岁以上人群COPD总发病率约8.2%。COPD的疾病负担排名不仅和烟草的流行及人口老龄化有关, 还与COPD的诊疗效果落后于其他高发疾病有关。目前COPD的治疗主要是通过药物、非药物及手术等方式治疗, 来达到控制症状和疾病加重, 改善生活质量的目的。药物治疗主要使用支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素, 非药物治疗主要包括氧疗、戒烟、接种疫苗、康复锻炼、患者教育及营养支持等, 手术治疗方式分为肺减容术和肺移植。
外科肺减容术 (lung volume reduction surgery, L V R S) 的概念最早是在2 0世纪5 0年代由Brantigan等提出的, 作者认为外科切除过度膨胀的肺组织, 可以提高正常肺组织弹性回缩力, 恢复对小气道的牵引力。随后的研究表明, LVRS主要是通过切除气肿化的肺组织, 改善肺脏体积与胸腔体积的匹配程度, 恢复膈肌和胸廓的运动能力, 进而改善通气功能。起初LVRS是作为重症肺气肿患者的一种姑息治疗手段, 但随着更多的研究结果报道, 在某些选择病例中LVRS可以改善严重肺气肿患者的生存时间、活动耐量、生活质量, 在一定程度上可以称为肺移植的替代手术, 而在其他的等待肺移植的患者中, LVRS也可以作为等待肺移植的桥梁手术, 改善患者生活质量及营养状况, 并且成功的LVRS术后可以实行肺移植手术且不增加风险。
经支气管肺减容术 (bronchoscopic lung volume reduction, BLVR) 是在LVRS成功开展和支气管镜技术不断发展的基础上产生的, 主要是通过支气管镜技术利用各种不同方式 (单向活瓣、线圈置入、旁路通气、生物胶封堵、热蒸汽消融) 达到肺减容的目的。
随着LVRS手术的大量研究结果发表, 其短期疗效与长期疗效均被证实, 然而对于LVRS手术疗效来说, 更重要的是合适的目标人群, NETT研究认为以上叶为主、低活动耐量、FEV1和DLCO>20%预计值的患者, 其症状、活动耐量改善最为显著。限制其广泛开展的主要因素是围手术期死亡率, 其中有一些是对于早期试验报道结果的误解。LVRS应该被重新考虑为一个有发展前景的手术。随着技术手段的不断进步, 单侧LVRS的围手术期死亡率很低, 围手术期死亡率不应该作为影响LVRS实施的限制条件, 而多学科团队对目标患者的适当选择很重要。手术方式需结合术者经验以及患者的具体情况决定, 对于严重肺气肿患者, 双侧LVRS可以提供更多的改善, 而在合适人群中单侧LVRS则可以在提供有效改善的情况下明显缩短住院时间, 且术后无须重症监护, 明显减少手术相关费用。
近年新兴的内镜操作技术被认为可以替代LVRS, 但是其有效率和疗效持续时间均未被确切证实, 其目的是更广的受益人群和更低的风险, 目前的研究结果证实具有完整肺裂的肺气肿患者EBV术后肺功能改善更显著。但是其长期疗效及手术技术安全性仍需更多研究证实。
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