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急性肺栓塞 (APE) 是我国一种常见的, 潜在的危及生命的心血管急症, 具有高发病率和高死亡率的特点。该疾病临床表现缺乏特异性, 快速诊断有赖于一系列辅助检查, 确诊的患者也需要尽快进行危险分层, 以便确定最佳治疗方案, 从而减少患者不良事件发生率, 缩短住院时间。

对APE 伴血流动力学不稳定的高危患者若无绝对禁忌证, 均应及时溶栓治疗;2010年中国专家共识主张APE高危患者尽快溶栓治疗, 推荐方案:尿激酶2万IUkg/静脉滴注2h;rt-PA酶50-100mg 静脉滴注2h。一项针对次大面积PE患者的纤维蛋白溶解治疗的随机双盲试验中, 接受溶栓治疗的患者与没有接受的患者在90天时TTE无显着治疗差异, 改善仅基于症状。在一项针对中危PE患者的纤维蛋白溶解治疗随机双盲试验中, 纤维蛋白溶解在第7天内将血液动力学恶化的风险从5.6%降至2.6%但增加了出血性中风的风险。在一项使用导管辅助溶栓治疗的大规模PE患者登记中, 90%的患者超声心动图显示右心功能不全, 但导管辅助溶栓治疗能够在24小时内减少RV扩张。若合并有下肢深静脉血栓, 则在溶栓治疗之前可行下腔静脉滤器植入术, 防止溶栓过程中下肢静脉血栓再次脱落。

抗凝是急性肺栓塞的基石, 常规治疗包括肠外治疗, 通常是低分子量的肝素 (LMWH) 至少5天。维生素K拮抗剂 (VKA) 与肠胃外治疗平行持续到国际标准化比率 (INR) 达到治疗范围 (2.0至3.0) 。最新的指南推荐直接口服抗凝剂 (DOACs) 用于肺栓塞的抗凝治疗, 它们不仅在抗凝有效性方面不劣于VKA, 而且在大出血等安全性终点事件方面似乎还优于VKA, 同时在应用NOACs时不需要频繁监测INR。所有4种DOACs:利伐沙班, 阿哌沙班和依度沙班 (直接因子Xa抑制剂) 和达比加群 (直接凝血酶因子Ⅱ抑制剂) 均可用于替代华法林用于初始抗凝治疗, 应用利伐沙班和阿哌沙班前不需要序贯使用胃肠外抗凝, 真正实现单一用药;而达比加群和依度沙班应用前则需要5天胃肠外抗凝的桥接;利伐沙班为3周负荷量, 阿哌沙班为1周负荷量, 维持剂量 (利伐沙班20 mg 1次/d;阿哌沙班:2.5 mg, 2次/d) 相比之下利伐沙班更为方便;虽然指南强调了这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者, 但是相比之下利伐沙班和阿哌沙班对肾功能的要求低于达比加群, 当CrCl<15 mL/min, 则为禁忌。当PE合并冠状动脉性心脏病时, 抗凝治疗优先推荐华法林、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班, 但不推荐达比加群, 在长期抗凝治疗药物选择方面, 传统治疗中大部分患者应用VKA, 新版指南推荐了3种DOACs (利伐沙班、阿哌沙班和达比加群) 可以替代华法林用于长期抗凝治疗。

此外, 新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位, 对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物的患者, 可以考虑口服阿司匹林进行预防, 阿司匹林可以使静脉血栓栓塞的复发率降低30%-35%。

还有研究显示对于中危APE患者, 采用溶栓联合抗凝治疗可提高临床疗效, 早期溶栓中药物迅速裂解纤维蛋白、溶解血块、干扰血液凝结机制而发挥抗凝作用, 继而有效缓解肺动脉高压、右心功能不全, 减少休克等并发症, 改善血流动力学。

外科治疗主要针对高危的APE患者、有溶栓禁忌或溶栓治疗无效者;肺动脉血栓切除术是治疗APE常用的手术方式, 一项大型的回顾性研究发现在2005年以前该术式的死亡率高达20%以上, 而最新的临床研究发现改良后的肺动脉栓子切除术的死亡率可低至2.5%-6.6%。接受血栓切除术的大面积PE患者, 术后和出院后1个月RV大小和RVEF显着改善。而且对接受经皮血栓切除术的PE患者 (包括高危和中危) 2年的中随访, 发现RV患者有79%完全恢复, 只有4%患者发展为肺动脉高压。