编辑：ddayh.cn
患儿，男，5 岁 2 月，因「发热 5 天，发现皮疹 2 天」入院。
现病史：患儿于 5 天前无明显诱因出现发热，最高体温 39.8℃，热型不定，患儿 2 天前躯干及四肢出现散在红色斑丘疹，压之退色，无痒感，无寒战、咳嗽、惊厥、头痛等症状。
家人在当地诊所给予「热毒宁、阿莫西林克拉维酸钾、葡萄糖酸钙、维生素 C」静滴，「布洛芬混悬剂、地氯雷他定」口服，「炉甘石洗剂」外用等治疗，体温反复，效果差，遂来我院诊。患儿自起病以来，饮食睡眠可，二便色量未见明显正常。
既往史：否认既往重大疾病史。
查体：T 39.2℃，R 23 次/分，P 116 次/分，BP94/62 mmHg。精神一般，营养中等；全身皮肤散在粟粒样红色斑丘疹，高出皮面，压之退色；双颈部及颌下可触及多个肿大淋巴结，最大约 1.5 cm×1 cm，质软，稍有压痛，活动度好；
口腔粘膜光滑，咽稍充血，双侧扁桃体 I° 大；双肺呼吸音清，无啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下 1.5 cm，质软，无触痛，脾肋未触及，肠鸣音 3-4 次/分；四肢及神经系统查体未见异常阳性体征。
辅助检查：血常规：WBC：4.53×10^9/L，N%：73.2%，L%：13.6%，HGB：121 g/L ，PLT：325×10^9/L；肝功能：ALT：256U/L，AST：310U/L。
初步诊断：
1. 发热原因待查：传染性单核细胞增多症？肺炎支原体感染？
2. 上呼吸道感染
鉴别诊断：
1. 麻疹：由麻疹病毒感染所致，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。多在发热后 3-4 天出现稀疏不规则的红色斑丘疹，出疹顺序自耳后、颈部逐渐向下发展，可出现全身淋巴结肿大和脾肿大。
本患儿表现为发热和皮疹，无明显咳嗽、上呼吸道卡他症状及结合膜炎，亦未发现麻疹黏膜斑（Koplik 斑），否认麻疹病人接触史，暂不支持，必要时完善麻疹 IgM 抗体（出疹后 4-28 天内采集的血标本）检测协助诊断。
2. 川崎病：多发生在 5 岁以下小儿，尤其是 1-2 岁的孩子。3 个月以下小儿及 8 岁以上儿童比较少见。诊断标准：
（1）发热 5 天以上，抗生素治疗无效；
（2）眼球结膜充血；
（3）皮疹，多表现为斑丘疹，没有水泡及结痂；
（4）口唇干裂，杨梅舌；
（5）颈部淋巴结肿大；
（6）手足红斑，硬性水肿，恢复期脱皮；以上 6 条中出现 5 条临床表现就可以诊断川崎病，如果仅符合 4 条加之超声心动图看到冠状动脉扩张也可以诊断。川崎病患儿化验检查血白细胞高，中性粒细胞高，CRP 高，血沉快。
本患儿 5 岁 2 月，发热 5 天，伴有淋巴结肿大及皮疹等症状，暂不排除，注意继续观察患儿口腔表现及是否有典型膜状脱皮等体征出现，必要时完善超声心动图，协助诊断。
诊疗经过：
入院后完善相关辅助检查：C 反应蛋白、降钙素原、血沉、二便常规、呼吸道病毒抗体、血涂片未见异常；EBVCA-IgG、EBVCA-IgM、肺炎支原体抗体-IgM、麻疹 IgM 抗体均为阴性，「传染性单核细胞增多症、肺炎支原体感染、麻疹」暂不支持，超声心动图未见明显异常，结合血常规及患儿体征，「川崎病及不完全川崎病」暂不支持。
追问病史，患儿家长诉患儿 7 天前参加户外活动（捡树叶），再次查体，发现腋窝 1 处直径约 4 mm 焦痂，怀疑「恙虫病」存在，完善外斐试验 OXk ：1:80。
最后诊断：恙虫病
治疗：卧床休息、阿奇霉素静滴抗感染、护肝及对症支持治疗。
分析：本病例采集病史不全，体检不仔细，隐蔽处的特征性焦痂或溃疡难以发现，造成漏诊。对小儿恙虫病的诊断要全面仔细，养成良好的认真仔细体检的习惯，尤其是对流行季节或流行区域的农村小儿应特别注意特异性焦痂或溃疡、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、外斐试验等的检查，以免造成误诊。
什么是恙虫病？
「山水间多有沙虱，其虫甚细不可见。人入水浴及汲水澡浴，此虫在水中著人。及阴雨日行草中，即著人，便钻入皮里，其诊法，初得之，皮上正赤如小豆黍米粟粒，以手摩赤上，痛如刺，过三日之后，令人百节强，疼痛寒热，赤上发疮，此虫渐入至骨，则杀人」。--葛洪
恙虫病是一种由恙虫病东方体引起的急性传染病，临床特征为突然起病、高热，被恙螨幼虫叮咬处皮肤出现焦痂或溃疡，出现淋巴结肿大及皮疹。
重症恙虫病可引起肺炎、急性肾功能衰竭、脑膜脑炎、胃肠道出血、多器官功能衰竭，甚至导致患者死亡。
一、病因
恙螨幼虫叮咬后，恙虫病立克次体先在入侵部位繁殖，引起皮肤损害，继而进人血液循环，形成立克次体血症，在血管内皮细胞和单核-巨噬细胞系统内生长繁殖，产生毒素，引起全身毒血症状和各脏器的炎性、变性病变。
二、流行病学资料
南方地区可终年发病，但以夏、秋季节居多。发病前 3 周内有在流行地区野外活动、草地坐卧史。
三、临床表现：
1. 发热：临床上恙虫病发热多为稽留热、弛张热，热度为高热或超高热，也有病情发展至感染性休克体温不升的可能。
2. 焦痂或溃疡：为本病特征之一，见于 80%-100% 的患者。焦痂呈圆形或椭圆形，周围有红晕。焦痂的大小不一，通常为 5-7 mm，边缘略耸起，一般无痛痒感。
焦痂的痂皮脱落后形成小溃疡，底部为淡红色肉芽组织，较为光洁，无脓性分泌物。幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部位， 故焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛周等处。
3. 淋巴结肿大：绝大部分病人会出现全身浅表淋巴结肿大。焦痂附近的局部淋巴结肿大尤其明显，通常如鸽蛋或蚕豆大小，压痛、可移动，可持续至恢复期才逐渐回复正常。
4. 皮疹：多为斑疹或斑丘疹，呈暗红色，压之退色，少数病例可有皮肤淤点。皮疹大小不一，直径一般为 2-4 mm，以胸、背和腹部较多，向四肢发展。皮疹多于发病第 2-8 日出现，持续 3-7 日后逐渐消退。
5. 肝脾肿大：肝肿大病例占 20%-40%，脾肿大仅占 10%-20%，肝、脾肿大均属轻度。
部分病例可出现心肌炎、支气管肺炎、脑膜炎等临床表现。若延误诊治，发病 2 周后则病情明显加重，出现多器官损害、休克、出血等并发症，病人多于病程的第 3-4 周死亡。
四、实验室检查
1. 血象：白细胞计数减少或正常，有其它并发症时可增多，分类常呈中性粒细胞增多，核左移（杆状中性粒细胞增多）。
2. 外斐试验：用病人单份血清作外斐试验，对变形杆菌 OXk 抗原发生凝集反应，而且效价在 1：160 或以上，或早、晚期双份血清效价呈 4 倍以上增长者有诊断意义。
最早于病程的第 4 日出现阳性，第 1 周阳性率仅为 50% 左右，第 2 周为 70% 左右，第 3、4 周可达 90%-100%，5 周后阳性率逐渐下降。
3. 补体结合试验 应用当地代表株抗原或多价抗原进行检测，特异度强，检出率较高。
4. 其他检査 用 PCR 技术检测恙虫病立克次体特异性核酸。
五、诊断标准
①患者有野外活动史或恙虫病立克次体接触史；
②突发性体温升高到 39.0-40.5℃，存在多种热型；
③出现特异性焦痂或溃疡和充血性粟粒样暗红色斑丘疹；
④肝脏、脾脏、淋巴结增大；
⑤外斐试验 OXk 值 ≥ 1:160。
满足上述诊断标准中的 3 项即可确诊为恙虫病。
六、鉴别诊断
需与斑疹伤寒、流行性感冒、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、败血症、皮肤炭疽等鉴別。
七、治疗
1. 一般治疗：患者应卧床休息，多饮水，进食流质或半流质食物，注意保持水、电解质、酸碱和能量平衡。
2. 针对病原体的治疗：杨绍基等主编《传染病学》，叙述氯霉素、四环素、红霉素对恙虫病治疗有较好疗效。但氯霉素、四环素对儿童可能产生较严重的不良反应。
相关研究表明，罗红霉素治疗小儿恙虫病安全有效，可以在儿科推广使用。而阿奇霉素是新一代半合成大环内酯类抗生素，作用机制与红霉素相似，由于其药代动力学独特，与红霉素相比具有对酸稳定性强、半衰期长、感染部位组织及细胞内药物浓度高、抗菌谱广，能更强地抑制细菌蛋白质合成作用和细胞穿透性。
使细胞内浓度高，有利于细胞内病原菌的清除。有些研究提示在治疗恙虫病的效果方面，阿奇霉素与氯霉素比较差异无显著性。
3．对症治疗：高热者可予物理降温、解热镇痛药，有心力衰竭者应绝对卧床休息，可用强心药、利尿药控制心力衰竭。恙虫病的治疗效果最终取决于机体的免疫功能。
如果病人的免疫功能正常，则极少出现复发。如果病人的免疫功能低下， 则可引起复发，甚至死亡。因此，临床上应慎用肾上腺皮质激素。
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