色素增加性皮肤病的激光治疗
仅仅在十余
编辑：ddayh.cn
色素增加性皮肤病的激光治疗
仅仅在十余年前，诸如太田痣、伊藤痣、颧部褐青色痣以及各种不满意文身等还是皮肤美容科的“不治之症”。皮肤色素性病变的一个共同特点，就是病变和正常组织的相间存在，所以无论是物理磨削术、化学剥脱术、烧灼、冷冻，还是整形手术都无法彻底去除真皮增多的色素而不留瘢痕。随着选择性光热作用理论的提出和激光技术的发展，90年代初期各种新型Q开关美容激光机如雨后春笋般涌现，在治疗包括上述疾病在内的色素增加性皮肤病中取得了近乎完美的效果，开创了医学美容的新纪元。
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太田痣
一般情况
太田痣，又名“眼上颚褐青色痣”，是一种侵犯巩膜和三叉神经分布区皮肤科常见疾病，常分布于三叉神经第一、二支，很少分布于第三支发病率最高的人种为亚洲人和肤色较深的人种，在白人及黑人中发病人数较低。太田痣发病多数为先天性，但也有部分为后天发生。大多数患者在出生时即发病，其余在青春期发病。女性多见(约占80％)。传统的治疗方法有磨削、植皮、冷冻、化学药物剥脱术、CO2激光治疗等，但治疗效果欠佳，易产生瘢痕、色素沉着等。自1983年Anderson和 Parrish发现某些特殊波长的激光和脉冲宽度可选择性地破坏皮肤中的色素细胞且对正常组织损伤甚微后激光逐渐被广泛运用于皮肤美容领域 ，从而使太田痣的治疗取得了突破性进展。
组织病理
太田痣的主要病理变化是真皮中出现增生的黑素细胞，太田痣在组织病理学上的形态，光镜：梭形含色素细胞位于真皮中深层，数量较多，密集分布；电镜：确认真皮内含色素细胞为黑素细胞，黑素小体体积大，直径 250~650nm，数量较多，胞质内各期黑素小体均有，以III期多见，免疫组化染色 HMB45(+)。太田痣的黑素细胞具有色素细胞及早期胚胎细胞的特性，黑素细胞存在性激素受体，故推测太田痣的发病受青春期的影响。
诊断及鉴别诊断
根据典型的临床表现太田痣的诊断并不困难。需与蒙古斑、蓝痣及伊藤痣等鉴别。①蒙古斑出生即有，能自然消退。且不波及到眼和粘膜。组织象中真皮内黑素细胞数量较少，位置较深。②蓝痣为蓝色的丘疹或小结节，好发于手足背及面部、臀部，组织象中黑素细胞聚集成团。③伊藤痣的皮肤损害表现及病理与太田痣相似，但病变部位一般在锁骨上、肩胛及三角肌区域，可单独发生，也可与太田痣并发。
激光治疗
波长、脉冲宽度
太田痣颜色可为褐色、青灰、蓝、黑或紫色，目前治疗太田痣常用Q1046nm和Q755nm两种波段激光，Q1046nm对黑色素效果较好，Q755nm对褐色素效果较好，因为褐色素对1064nm波长的激光吸收较差，而黑色素吸收则好。故深蓝色或蓝黑色太田痣色素重，可选Q1 064nm的激光，棕褐色太田痣可选择Q755nm的激光治疗。如色素浮在表皮层，可选用Q755剥脱1-2次，加快色素代谢。脉冲宽度即激光发射的间隔时间，减小脉冲宽度能提高使用的能量极限波长和脉冲宽度两参数的有效结合可使激光选择性破坏真皮黑素小体及黑素细胞，使之碎裂成极小的微粒状以便被吞噬 ，达到清除目的。
光斑大小和能量
激光治疗前需对光斑大小和能量进行调节。光斑大小和能量的选择对治疗效果有较大影响。小光斑效率低，易引起皮肤质地改变；大光斑可明显提高疗效并减少并发症，但光斑太大会减低能量。能量密度应根据病变颜色、部位及患者年龄、性别、皮肤类型及对激光的反应等具体情况而定。以能打出轻度点状出血样反应的最大光斑为准，光斑小、能量大，容易使局部皮肤肤质发生点状凹陷。能量的大小与其效果也有密切联系，建议采用较低的能量(4．5 J／cm2)比较高的能量(7．5 J／cm2)更可取。因为高能量能产生较多的不利影响，如：皮肤质地改变或产生瘢痕以及增加炎症后色素沉着的程度等。目前通常选择能量为5 J／cm2就能取得较好疗效，尤其是那些以往被认为难以治疗的色素密集的皮损区域。
治疗次数
激光治疗太田痣常需多次治疗，一次治疗常常只能破坏一部分黑素细胞。研究表明随着治疗次数的增加，痊愈率明显增高。经一次治疗后绝大部分病例色素无明显变化，治疗2～3次后，大部分病例色素开始变淡，显效多见于治疗3次后，随着治疗次数的增加治疗效果会更加明显。
治疗间隔时间
激光治疗后需要一定的间隔时间才能进行第二次治疗。因为治疗后皮损处被击碎的黑素颗粒并不能立即被清除，需要一段时间通过机体的防御系统将其代谢。通常每次治疗间隔时间应为 3～6个月，间隔时间过短会影响治疗效果，5～6个月的治疗间隔对大多数患者是最佳时间，但尚需根据患者皮损处皮肤的具体情况而定 (如：存在皮肤炎症等禁忌证时应延期治疗)。
年龄、性别与疗效关系
有报道太田痣激光治疗效果男性优于女性，其原因尚不清楚，推测可能与男女患者全身状况、内分泌、皮肤类型等有关，且年龄也与疗效有关，年龄越小，效果越好，越能缩短治疗次数。这是因为幼儿皮肤薄，皮损表浅，且新陈代谢更旺盛。但尚存争议，有统计分析认为：年龄与疗效无绝对关系。
皮损特点、部位与患者肤色
众所周知太田痣变化主要体现在颜色上，从褐色、青、蓝、紫到黑色，主要是因为皮损处的黑素细胞的分布密度不同，密度越大颜色越深。颜色与疗效密切相关，有报道褐色皮损治疗次数少于青色及黑色，即颜色越深治疗次数越多。治疗效果与色素位置的深度有关，色素越浅效果越好，治疗次数越少。但国内有学者认为灰色或褐色皮损的色素位置往往更深 ，且对1064nm波长的激光吸收较差，故能增加治疗次数。皮损部位也与疗效有关，相关研究表明：额、颧部等突出部位皮损治疗效果最好，而眼睑处皮损治疗效果相对较差，可能与眼睑部组织疏松、色素细胞分布散在及组织含水量多有关。另外，肤色浅的患者常比肤色深的患者治疗效果好，且治疗次数减少。因为肤色偏黑者皮肤黑素吸收了较多的激光，削弱了穿透到皮肤深层组织的激光强度，从而减弱了激光的效能。
术后护理
预防感染、促进修复、预防色素沉着、防晒。
不良反应
色素沉着、色素脱失、局部肤质改变、瘢痕形成。
最佳治疗效果
局部皮肤肤质正常，肤色和正常皮肤一致。
注意事项
最主要注意防止色素脱失导致斑驳皮肤，关键是间隔时间需要足够长，从而减少激光治疗次数，也就减少色素脱失几率。
需要进一步解决问题
1 如果色素对激光反应不佳，如何提高治疗效果？
2 由于太田痣整个治疗周期较长，如何缩短治疗周期？
众所周知，随着激光被广泛运用于皮肤美容领域，真皮色素性皮肤病，如：太田痣、获得性太田痣样斑、色素性文身等的治疗取得了突破性进展。激光治疗真皮色素性皮肤病是基于选择性光热作用原理，对其机制的研究表明黑素细胞、成熟黑素小体及色素颗粒是激光作用的靶点。近年来，国内、外常用的激光有Q开关红宝石、Q开关翠绿宝石和 Q开关 Nd：YAG激光等，这几种激光的波长分别为 694nm、755nm、1064nm，均能在极短时间内被皮肤黑素细胞中的黑素小体及色素颗粒选择性吸收，并使黑素细胞爆炸、粉碎，变成细小的碎片，被真皮内的巨噬细胞吞噬，转移，清除。被击碎的细胞和色素颗粒的清除主要是靠皮肤中的巨噬细胞来完成的。
咪喹莫特其在机体免疫，特别是抗原提呈及 T、B淋巴细胞激活方面的机制和应用就倍受关注。然而其在促进巨噬细胞吞噬功能方面的机制却很少被提及，其在真皮色素性皮肤病治疗中的疗效也尚未明确。国外R，dmirez等 在豚鼠模型上外用咪喹莫特辅助绿宝石激光祛除黑色文身，结果证实疗效优于单用激光治疗组。甚至有单用咪喹莫特就能去除新鲜色素}生文身的报道 。但另一方面，Ricotti等对 20例文身患者采取了外用咪喹莫特联合激光治疗及安慰剂联合激光治疗的对照研究，认为外用咪喹莫特没有辅助激光去除色素性文身的作用。上述实验结果的相悖究竟是人鼠不同属还是其他因素所致尚未可知。目前国内外未见其他相关的临床研究结果报道，但咪喹莫特通过活化途径及自噬信号途径加强巨噬细胞吞噬功能，为其辅助治疗真皮色素性皮肤病提供了可能。我们可以在真皮色素性皮肤病激光治疗中，于间隔期在皮肤上涂抹一定剂量的咪喹莫特，加快黑素小体和色素颗粒的清除，从而缩短激光治疗的间隔时间和疗程。基于此 ，咪喹莫特在真皮色素性皮肤病的激光联合治疗 中将可能有较好的应用前景。
2
褐青色痣
一般情况
波长选择：一般首选Q1064，如色素浮在表皮层，可选用Q755剥脱1-2次，但能量不能太大，以免色素脱失，同时加快色素代谢。
光斑选择：以能打出紫癜样皮内出血反应的最大光斑为准，不提倡能量过大。
能量选择：紫癜样皮内出血反应为准。
治疗间隔：起码3月以上，最好能在6月左右一次，这样可以减少治疗次数，同时也减少色素沉着或色素减退的发生。
术后护理：促进修复、预防色素沉着、防晒。
不良反应：色素沉着、色素脱失、局部肤质改变。
最佳治疗效果：局部皮肤肤质正常，肤色和正常皮肤一致。
提示：如同时伴有黄褐斑，治疗时需要注意治疗范围不要过大，以免黄褐斑加重。最主要注意防止色素脱失导致斑驳皮肤，关键是间隔时间需要足够长，从而减少激光治疗次数，也就减少色素脱失几率。
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雀 斑
一般情况
雀斑是常见的好发于中青年女性的色素沉着病。本病是常染色体显性遗传性疾病。雀斑皮肤黑素细胞内的酪氨酸酶活性增加，在日光、X线、紫外线甚至日光灯照射后，产生大量的黑素，形成斑点状色素沉着。雀斑通常在幼儿期至学龄儿童发病，青春期常可增多。女性多于男性。本病常发生在暴露部位，特别是面部，尤以鼻和颊最为常见，少见于手背、前臂、颈、肩部。皮损为1 mm～4 mm，圆形、椭圆形或多角形，边缘不规则的淡褐色至深褐色斑点，表面可略有凹陷，境界清楚，不融合，分布可疏密不一，对称或不对称。雀斑与日晒关系密切，其色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸收阳光的量及个体对阳光的耐受性，夏季雀斑的数目多、形体大，为深褐色，冬季则相反。不同人种斑点色素可有不同。
组织病理
皮损黑素细胞数目没有增加，用多巴染色可见雀斑的黑素细胞密度较周围正常皮肤减少，但雀斑的黑素细胞较周围皮肤的黑素细胞大而且有更多更长的树状突，染色比正常皮肤深。用电镜观察，雀斑的黑素细胞产生大量椭圆形全黑素化颗粒，类似于黑种人的黑素细胞，相邻正常皮肤的黑素颗粒小、量少，两者有明显的差异。
诊断及鉴别诊断
根据本病发生在暴露部位，孤立而不融合的棕褐色小斑点，日晒后加重，Wood灯下皮损色素更加明显等特点，易于诊断。主要与雀斑样痣、面正中雀斑样痣，早期着色干皮病及色素沉着一肠道息肉综合征区别。
1. 单纯雀斑样痣 皮损颜色常较雀斑深，呈黑褐色至黑色，与日晒无关，无夏重冬轻的变化，可发生在任何部位，但集簇于一定范围。病理示黑素细胞数目增加。
2. 面正中雀斑样痣 罕见，常在1岁左右发病，褐色斑仅集中在面部中央，伴有其他先天性畸形，如癫痫、智力缺陷等。
3. 着色性干皮病 早期着色性干皮病有雀斑样黑褐色斑点，常伴有毛细血管扩张，色素斑通常大小不等，深浅不匀，分布不均。间有萎缩性斑点，光敏极为突出。
4．色素沉着一肠道息肉综合征，色素斑为黑色，口唇颊粘膜多见，不受日光照射影响，常常伴有息肉。
方法选择：首选强脉冲光，肤色稍黑，选用波长稍长，肤色偏白，可选用波长稍短滤光片；眼周和对强脉冲光不敏感的色素斑可以选用Q755或Q532。
能量选择：对强脉冲光，在安全的前提下，尽量选用足够的能量在首次把能清除的色素斑打出来，反复的脉冲光治疗，对黄褐斑体质患者，可能会引发黄褐斑加重；对伴随有黄褐斑的雀斑，颧骨部位需要适当降低能量。用Q开关激光需要注意能量不宜过大，以轻度白霜即可。如果伴有肤色暗沉，毛孔粗大，还可以选用碳粉辅助Q-开关治疗。
治疗间隔：3-4周，如果伴有黄褐斑，间隔需要延长至6-8周，观察有无黄褐斑有加重趋势。
术后护理：保湿、防晒
不良反应：色素沉着、水疱
提示：单纯性雀斑未治疗过雀斑效果是很肯定的，但大量的雀斑是混合有不同程度黄褐斑、光老化斑及其它杂色斑，所以在治疗需要仔细评估皮肤状况，再决定部位能量大小。在进行强脉冲光疗程治疗的过程中，前1-2次可以使用短波长治疗头，后面的治疗尽量减少使用，或者能量降低，特别在伴随有隐性黄褐斑的患者中。
4
咖啡斑、斑痣
咖啡斑（cafe-au-lait-spots）本病为边缘规则的色素沉着斑，有时和多发性神经纤维瘤合并存在。
【病因和发病机理】咖啡斑为遗传性皮肤病。本病色素斑处的黑素细胞和角质形成细胞内黑素增多，黑素细胞活性亢进，产生大量黑素，形成色素沉着斑。咖啡斑可为多系统疾病的一种标志，如多发性神经纤维瘤、结节性硬化症、Albright综合征、Silver-Russel综合征、Watsons综合征。
【临床表现】咖啡斑为淡褐色至深褐色斑或斑片，象咖啡和牛奶混合色，故又称牛奶咖啡斑。从类似雀斑样斑点至20 cm或更大，圆形、卵圆形或不规则形状，边界清楚，表面光滑。可在出生时出现，亦可在出生后稍后逐渐出现，并在整个儿童期中增多增大。可发生在身体的任何部位，不自行消退。有报告约10%～20%的儿童有单一咖啡斑。90％以上神经纤维瘤病人有咖啡斑，故有人认为出现6个或6个以上直径为1.5 cm的咖啡斑时，应高度怀疑神经纤维瘤的存在。
【组织病理】组织病理显示角质形成细胞的黑素体增多，用Fontona-Musson染色，发现表皮中黑素总量增多，特别见于基底层中。多巴染色黑素细胞及基底层的角质形成细胞中有巨大黑素体。基底层黑素细胞正常或略有增加。
【诊断及鉴别诊断】根据边缘清楚的牛奶咖啡色斑片出生即有等特点，可作出诊断。需与雀斑及单纯性雀斑样痣鉴别：雀斑斑点小，无大的斑片损害，主要发生在面部。单纯性雀斑样痣多为单侧局部发病。病理亦可帮助鉴别。
方法选择：首选Q755，或Q532、强脉冲光治疗，如色素比较淡，可以选用Q1064治疗色素沉着方式治疗，本病复发率高，需要反复治疗（最多可达10次），如仍复发，放弃治疗。根据经验，一般色斑颜色开始出现斑驳状，预示病情好转。
能量选择：一般选用中等治疗剂量，如Q755可选用6-8J/cm2，能量太轻不足以破坏色素细胞，太重可能导致色沉、色脱。
治疗间隔：一般4-6周
不良反应：色素沉着、色素脱失
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雀斑样痣
雀斑样痣（lentigo）又称黑子，表现为棕黑色的斑点。
【病因和发病机理】可为先天性，亦可为获得性，但多于幼年起病，且数目可逐渐增多。损害长期存在，亦可在数年之后自行消退。在黑素细胞刺激激素增加的情况下，雀斑样痣的颜色可明显加深，数目可显著增多。
【临床表现】单纯性雀斑样痣较常见，损害为淡褐色至黑褐色的斑疹，圆形，卵圆形，或不规则形，直径多小于5 mm，但可相互融合，表面平滑或略隆起，损害内色素的分布非常均匀。损害单发或多发，数目有时很多，呈簇集或散在分布，无自觉症状。身体的任何部位均可发生，包括掌跖，甲床和粘膜，但分布与日晒无关。
多发的雀斑样痣可群集并局限于身体的某一部位，往往呈单侧节段性分布，状如曲线或漩涡。损害为直径2～10 mm的褐色斑疹，出生时或童年早期即已存在。患者的身体大多健康。此种情况有人称之为簇集性雀斑样痣（agminated lentigines）或节段性雀斑样痣病（segmental lentiginosis）。发疹性雀斑样痣病（eruptive lentiginosis）于数月至数年内广泛发生数以百计的雀斑样痣，患者多为青少年，并无心脏或内部异常可见。
患者的身体大多健康，但有一部分人合并其他发育异常，如粘液瘤综合征，多发性雀斑样痣综合征，面中部雀斑样痣病，Peutz-Jegher综合征等病的患者。因而可认为是一种与遗传因素有关的神经嵴发育病。
【组织病理】表皮突略伸长，轻度棘层肥厚，在伸长的表皮突的基层内黑素细胞增生，但不形成细胞巢。
【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现容易诊断，需与下列基本鉴别：①雀斑：雀斑的颜色较浅，发生于日晒部，粘膜无损害，夏季加重，表皮黑素细胞的数目不增多；而雀斑样痣的颜色往往较深，分布常更稀散，身体的任何部位均可被犯，包括粘膜在内，不因日晒而加深颜色或增加数目，在延长的表皮突的基层内黑素细胞增多。②恶性雀斑样痣：在年龄较大的人中，要注意与恶性雀斑样痣鉴别。后者逐渐向周围扩展，颜色不均匀地加深。至于表浅扩展性黑素瘤，扩展的速度更快；颜色深浅不均，可伴有红，蓝，白等色调。③斑痣：簇集性雀斑样痣与斑痣的区别在于前者的色素性斑疹系坐落于外观正常的皮肤上，而后者系于褐色斑的上面有颜色更深的斑点或丘疹存在。
方法选择：首选Q755，或Q532、强脉冲光治疗，本病复发率较高，需要反复治疗，在治疗后复发，色素可能会融合成片状，有的可能继发炎症后色素沉着，这时可改用Q1064治疗色素沉着方式治疗。
能量选择：一般选用低-中等治疗剂量，如Q755可选用6-7J/cm2，能量太轻不足以破坏色素细胞，太重可能导致色沉、色脱。
治疗间隔：一般4-6周
不良反应：色素沉着、色素脱失
注意事项：注意治疗次数过多导致色素脱失。
6
脂溢性角化（光老化斑）
老年性雀斑样痣（lentigo senilis）又称日光性黑子（solar lentigo） ，在白人中较常见，也可见于深肤色人群。
【病因和发病机理】老年性雀斑样痣与紫外线照射似有直接关系。皮损常在同一部位多发出现。紫外线照射可使表皮的角质形成细胞和黑素细胞增生。可有家族性发病，故可能与遗传因素有一定关系。
【临床表现】皮损为数毫米至数厘米的淡褐色至黑色斑疹，边缘整齐光滑或不规则，无鳞屑，无自觉症状。在皮损上涂矿物油用放大镜观察色素沉着呈网状形式。皮损好发于手和前臂伸面、肩、面颈部等日晒处。多见于经常接受日晒的中年和老年人，但也可见于儿童和青年。
【组织病理】表皮突伸长，呈杵状或芽蕾状。表皮突之间的表皮变薄，胞浆内富含黑素体。表皮黑素细胞数量增加，多巴反应强烈，树状突伸长，含有大量外观正常的黑素体，但细胞的大小和微细结构正常，不形成巢。偶尔有不典型黑素细胞，甚至可形成原位黑素瘤。真皮内可有少量至中等量的血管周围单核细胞浸润。
【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现容易诊断，本病应与雀斑鉴别：本病好发于老年入，损害内黑素沉着过度，表皮突伸长，黑素细胞的数目增多。而雀斑起病于童年，位于暴露部位，黑素细胞的数目不增加。雀斑不再日晒后可减轻甚至消退，而本病不再受到日晒后也不易消退或完全不消退。本病还应与雀斑样痣鉴别：①本病发生于老年或中年；②本病好发于面部、手背等日光照射部位，雀斑样痣位置不定；③本病常同时伴有其它皮肤老年性变化；④本病皮疹常对称发生。
方法选择：肥厚型可先选用CO2激光，再用Q755，或Q532治疗，对于平滑的，数量多的，可选用强脉冲光，数量少，可选用Q755，或Q532治疗。如果治疗后伴随继发性色沉，可选用Q1064治疗色素沉着方式治疗。
能量选择：根据色斑厚薄设定能量，一般呈中度白霜即可，太轻不能完全去除色素，太重容易导致色沉。
治疗间隔：一般4周
不良反应：色素沉着
注意事项：为减少继发性色素沉着发生，用Q755或Q532治疗后，可外用抗生素和皮质激素混合外用。
7
毛表皮痣、黑毛痣
方法选择：肥厚型可先选用CO2激光，再用Q755，或Q532治疗。
能量选择：根据色斑部位选择适当的能量，特别注意在肩、颈、上背部、腋下、下颌等容易产生增生性瘢痕的部位，能量需要适当降低。
治疗间隔：一般4-6周
不良反应：增生性瘢痕、色素脱失
8
炎症后色素沉着
方法选择：对于色素层较厚，可以先选用Q755或Q532轻度剥脱一层，再用Q1064治疗色素沉着方式治疗。
能量选择：一般按黄褐斑治疗方式，大光斑，小能量，但能量可相对提高。
治疗间隔：一般1-2周
不良反应：色素脱失
9
纹 身
波长选择：Q1064－黑、蓝
Q532－红、褐、黄
Q755－黑、褐色、绿
Q694－黑、蓝
黑色（蓝色和黑色）、红色、橙色和紫色，通常来说是最容易去除的，绿色和黄色是最难去除的，所以需要通过多次的治疗来达到相对理想的效果。不同颜色的色素可能会对应于不同的治疗次数，所以，有些区域的颜色需要比其他区域更多次的治疗。通常，更深颜色的色素比浅色色素需要更多次数的治疗。同时，色素越浓密，需要的治疗次数也越多。
能量选择：色素部位发白,表皮轻度破损,有轻微渗血为度，特别注意在肩、颈、上背部、腋下、下颌等容易产生增生性瘢痕的部位，能量需要适当降低。
治疗间隔：一般3-4月
不良反应：增生性瘢痕、色素脱失
提示：为加快色素代谢速度，可配合使用非剥脱性点阵激光，同时外用咪喹莫特乳膏刺激吞噬细胞聚集。
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黄褐斑
方式选择：提倡综合治疗，外治主要以C6激光为主，同时配合长脉宽1064nm激光、非剥脱性点阵激光、VB595激光、碳粉辅助；内调以抑制色素合成为主，如口服氨甲环酸。
能量选择：根据黄褐斑活跃程度，选择起始能量。