健康知识库

梅毒根据临床表现可分为一期梅毒（如感染部位的溃疡或硬下疳）、二期梅毒（包括二期梅毒疹、皮肤粘膜病变、淋巴结肿大等）、三期梅毒（心脏梅毒、树胶肿、脊髓痨、麻痹性痴呆等）。缺乏临床表现但血清学试验阳性称为潜伏感染，其中感染一年以内的潜伏梅毒称为早期潜伏梅毒，其他情况的潜伏梅毒称为晚期潜伏梅毒或病期不明的潜伏梅毒。对梅毒进行分期有利于帮助临床指导治疗和后续的随访。

梅毒螺旋体可以在梅毒的任何时期感染中枢神经系统而导致神经梅毒。早期神经梅毒通常发生在感染的最初几个月或几年内，其临床表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、中风、急性精神状态的改变和听觉或视觉异常等。晚期神经梅毒通常发生在感染10-30年后，其临床表现包括脊髓痨、麻痹性痴呆等。

1.梅毒检测的基本原则

1.1梅毒检测方法分类及基本原则

通过暗视野显微镜直接从病灶渗出物或组织中检测出梅毒螺旋体可确诊早期梅毒。虽然目前缺乏商品化的梅毒螺旋体DNA聚合酶链反应（PCR）检测试剂盒，但有一些实验室可以提供梅毒螺旋PCR检测。梅毒诊断需要使用两种检测方法：

①非梅毒螺旋体抗体检测（包括性病研究实验室VDRL试验或快速血浆反应素RPR试验）；

②梅毒螺旋体抗体检测（包括荧光密螺旋体抗体吸附［FTA-ABS］试验、梅毒螺旋体颗粒凝集［TPPA］试验、各种酶联免疫试验［EIA］、化学发光免疫分析［CIA］、免疫印迹试验、快速梅毒螺旋体抗体检测等）。虽然有很多商品化的梅毒螺旋体抗体试剂盒，但只有少数在美国获准使用。只用一种梅毒血清学检测方法作为临床诊断是不够的，因为这样可能造成一期梅毒患者出现假阴性结果，以及未感染梅毒的人中出现假阳性结果。非梅毒螺旋体抗体检测假阳性结果可出现在很多与梅毒无关的疾病或情况下，比如HIV感染、自身免疫性疾病、免疫接种、妊娠、注射吸毒和老年人等。因此，非梅毒螺旋体抗体检测阳性者需要用梅毒螺旋体抗体检测作进一步确证。

1.2非梅毒螺旋体抗体检测

非梅毒螺旋体抗体检测的抗体滴度可能与疾病的活动度相关，并可用于治疗后的随访，因此检测结果应以定量形式报告。使用相同的非梅毒螺旋体抗体血清学试验抗体滴度出现四倍变化具有临床意义，即相当于两个稀释度改变（如从1:16至1:4，或从1:8至1:32）。患者治疗的后续随访检测，需要在同一个实验室使用相同的检测方法（VDRL或RPR）下进行。VDRL和RPR的检测结果均同样有效，由于RPR滴度经常比VDRL滴度略高，因此这两个试验的定量结果不能直接进行比较。非梅毒螺旋体抗体试验滴度通常在治疗后下降，随着时间延长也有可能转阴；然而在有些人非梅毒螺旋体抗体滴度可持续相当长一段时间，该过程被称为“血清固定”。

1.3梅毒螺旋体抗体检测

无论有无治疗或病情变化，梅毒螺旋体抗体检测在多数患者体内将终身阳性，因此梅毒螺旋体抗体滴度无法评估治疗效果。约15%-25%的早期梅毒患者在治疗后2-3年内血清梅毒螺旋体抗体检测可转阴。一些临床实验室使用梅毒螺旋体抗体试验的EIA?或CIA?作用梅毒筛查。这种梅毒检测的反向筛差法可以用于检测先前治疗过的、未治疗的或治疗不完全的梅毒患者，以及发生感染可能性低的假阳性结果的人。梅毒螺旋体抗体筛查试验阳性的人应接受非梅毒螺旋体抗体定量检测，以便用于指导患者的治疗。如果非梅毒螺旋体抗体检测阴性，实验室应进行另外一种梅毒螺旋体抗体试验（选择一个与原来检测不同抗原的检测方法）以确认最初的试验结果。如果第二种梅毒螺旋体抗体检测呈阳性，以往接受过治疗的患者则不需要进一步的治疗，除非性生活史表明重新感染的可能。在这种情况下，推荐在2-4周后重复进行非梅毒螺旋体抗体试验，以评估和排除梅毒早期感染。如果患者既往未接受梅毒治疗，则应给予治疗。除非病史或身体检查的结果表明为近期梅毒感染，否则所有未治疗的梅毒患者均按晚期潜伏梅毒治疗。如果第二种梅毒螺旋体试验阴性，梅毒的流行病学风险和临床感染可能性低，则不建议进一步评估或治疗。两项研究表明，梅毒螺旋体抗体ＥＩＡ／ＣＩＡ 试验定量指标值高与TPPA阳性相关；然而，不同梅毒螺旋体抗体检测光密度值的变化范围以及它们的临床意义值得进一步研究。

1.4神经梅毒检测

对于出现神经梅毒临床症状（如颅神经功能障碍、听觉或眼部异常、脑膜炎、中风、急性或慢性精神状态改变、振动觉丧失）的患者需要进一步测试。实验室检测有助于神经梅毒的诊断；然而，没有单个检测方法可用于所有情况下神经梅毒的诊断。神经梅毒的诊断依赖于血清学试验、脑脊液（CSF） 检查（CSF细胞计数或蛋白水平、CSFVDRL）、神经症状和体征的综合分析。早期梅毒患者CSF的实验室检测常常出现异常但却缺乏神经症状或体征，其具体临床意义不明。CSF-VDRL具有高度特异性，但敏感度不够。如果患者有神经症状或体征，同时CSF-VDRL（在不存在血液污染的情况下）阳性，可以考虑诊断为神经梅毒。如果CSF-VDRL阴性，但是出现神经梅毒临床征象、血清学检测阳性以及脑脊液细胞计数和／或蛋白水平异常，需要考虑为神经梅毒。在这种情况下，有必要加用CSF-VDRL检测作为额外评价指标。CSF FTA-ABS检测比CSF-VDRL作为神经梅毒诊断的敏感性高，但特异性不高。对于没有特异性神经系统症状和体征者，如果CSF FTA-ABS试验阴性，神经梅毒的可能性很小。

1.5 HIV感染与梅毒检测

对于大多数HIV感染者，其梅毒诊断和治疗反应的血清学检测仍然准确可靠。然而，无论HIV感染状况，都可能会出现非梅毒螺旋体抗体检测的异常结果（即异常地高或低、滴度波动）。当血清学试验与临床提示早期梅毒的结果不一致时，建议对有感染梅毒风险的患者进行治疗，并建议使用其他检测方法（如皮肤组织活检及PCR）证实。

HIV感染者ＣＳＦ 白细胞计数通常升高（?>5个白细胞数/立方毫米），使用较高白细胞计数（?>20WBC/立方毫米）作为临界值可能会提高神经梅毒诊断的特异性。

2.梅毒治疗的基本原则

青霉素G的胃肠外给药是作为所有病期梅毒的首选治疗。根据梅毒的分期和临床表现选用不同的制剂（如苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量和疗程。

选择合适的青霉素制剂对于梅毒的治疗非常重要，因为梅毒螺旋体可以持续存在于隔离区（例如中枢神经系统和房水），而某些剂型的青霉素进入该区域能力差。治疗晚期潜伏梅毒和三期梅毒需要较长时间，因为理论上梅毒螺旋体的分裂周期可能更慢，但该理论的正确性尚未得到验证。对于感染时间未明的潜伏梅毒患者同样需要较长的治疗时间，以确保获得充分治疗。在进行随机对照临床试验之前，长期临床经验就已经显示青霉素对梅毒的治疗效果显著，因此几乎所有推荐的梅毒治疗方法不仅基于临床试验和观察性研究，而且有几十年的临床经验作为基础。

3.特别注意事项

3.1妊娠注意事项

胃肠外青霉素G是妊娠期梅毒唯一有效的治疗手段。任何病期的妊娠梅毒如果对青霉素过敏需要脱敏后用青霉素治疗。

3.2吉海反应的注意事项

吉海反应是一种急性发热反应，经常伴有头痛、肌痛、发热和其他症状，可在任何病期梅毒治疗开始后的第一个24小时之内发生。因此治疗前需要告知患者可能出现的不良反应，以及出现后治疗对策。吉海反应常发生于早期梅毒患者，这可能与在这个阶段患者体内存在大量梅毒螺旋体有关。退热药可用于治疗吉海反应，但未能证实可以阻止这种反应的出现。吉海反应可能会导致孕妇出现早产或胎儿窘迫，但不能因为这个原因而停止或延缓治疗。

3.3性伴检测的注意事项

只有当皮肤黏膜出现梅毒皮损时，梅毒螺旋体才被认为通过性行为传播。由于梅毒感染一年后很少出现这种类型的皮损，因此，与一期、二期或早期潜伏梅毒患者发生性接触的性伴，需要按照以下建议进行临床和血清学评估以及治疗：

在90?天内与确诊为一期、二期或早期潜伏梅毒的患者有过性接触者，即使其血清学检测结果为阴性，仍需要按早期梅毒进行治疗。

90天以前与确诊为一期、二期或早期潜伏梅毒的患者有过性接触者，如果无法立即获得血清学结果或无法进行后续随访者，需要按早期梅毒进行治疗。如果血清学测试呈阴性反应，则不需要治疗。如果血清学试验是阳性，应根据临床和血清学评价以及梅毒的分期进行治疗。在某些梅毒高发地区或人群，卫生部门建议告知与非梅毒螺旋体抗体血清学试验滴度较高（即＞1:32）的晚期潜伏梅毒患者有性接触者需要按早期梅毒进行治疗和随访，因为高滴度提示早期梅毒的可能。晚期潜伏梅毒患者的性伴需要进行梅毒临床和血清学评价，其治疗需依据综合评估结果进行。

以下梅毒患者的性伴侣被认为具有感染梅毒的危险，应以保密的方式进行告知及评估：①3个月内与具有症状的早期梅毒患者有过性接触者；②6个月内与具有症状的二期梅毒患者有过性接触者；③1年内与早期潜伏梅毒患者有过性接触者。