【诊疗指南】甲真菌病诊治指南（2008年
编辑：ddayh.cn
【诊疗指南】甲真菌病诊治指南（2008年版）
甲真菌病诊治指南（2008年版）
中华医学会皮肤性病学分会真菌学组
导 语
中华医学会皮肤性病学分会真菌学组及国内相关知名专家反复讨论和修改，将甲真菌病诊治指南成文如下，供国内同行参考。参加本指南的专家为（按姓氏汉语拼音排列）：金学洙、李若瑜、李春阳、刘维达、赖维、冉玉平、温海、席丽艳、郑岳臣。
一、定义
甲真菌病（Onyclomycosis,旧称甲癣）指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板（或）甲床所致的病变。其中有皮肤癣菌所致的病变称为甲癣。
二、病原菌
甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌是一群在形态、生理、抗原上关系密切的浅部真菌，共同的特点是亲角蛋白性，可侵犯人和动物的皮肤、毛发和甲板。根据菌落特点及大分生孢子的形态可将其分为3个属：
① 小孢子菌属（Microsporun）；
② 毛癣菌属（Trichophyton）；
③ 表皮癣菌属（Epidermophyton）。
根据皮肤癣菌在自然界的生态分布及寄生宿主的不同又可分为亲人性、亲动物性和亲土性三类。皮肤癣菌是甲真菌病最常见的致病菌，在我国约占 65%以上。酵母菌约占 10%~30%，主要为念珠菌属中的白色念珠菌。非皮肤癣菌性霉菌约占 3%~12%，主要是短帚霉、镰刀菌、枝顶孢 、曲霉、柱顶孢和加拿大甲霉。近年来酵母菌和非皮肤癣菌的分离率似有上升的趋势。嗜脂性酵母马拉色菌也有报道。
三、发病机制与发病因素
皮肤癣菌具有亲角质性，是甲真菌病的主要致病菌。足癣患者容易继发甲真菌病，且与趾甲外伤有一定的关系。病甲中酵母菌的分离率与环境的温湿度、感染部位以及性别等因素密切相关。指甲的酵母菌感染比趾甲更为常见，尤其在家庭妇女中，因双手经常浸泡在水中，故容易出现酵母菌感染。霉菌在甲真菌病中的致病机制尚待进一步探讨。
四、发病率
国外文献报道自然人群的发病率约为2%-18%，70岁以上的老人约占50%。国内自然人群发病率约为15%，香港报道约为17%-21%。甲真菌病约占浅部真菌病的30%，约占甲病的50%。趾甲发病率是指甲的4倍以上；糖尿病患者的发病率约为26.2%，是正常人的2.77倍，以远端侧缘甲下型（DLSO）为主。
五、临床表现
根据甲真菌病临床表现可以分为以下五型：
① 浅表白斑型：甲板表面出现小白斑点，逐渐扩大，致甲板变脆、变松软、下陷。
② 远端侧缘甲下型：损害先从甲游离缘和侧缘开始，使甲板出现小凹坑或甲横沟，逐渐发展致甲板变脆，易碎，增厚，呈黄褐色。甲下碎屑堆积常使甲变空、翘起，与甲床分离，甲板凹凸不平，粗糙无光泽。
③ 近端甲下型：损害先从甲板近端开始，出现甲板凹陷、萎缩、变色，可有甲床角化。
④ 甲板内型：甲板受累，变色，无明显增厚或萎缩。
⑤ 全家损毁型：全家受累，甲板增厚或萎缩，变色，缺损。
六、实验室检查
真菌镜检：刮取甲及甲下碎屑， 20%氢氧化钾制片，显微镜下可见透明的关节菌丝，非皮肤癣菌感染时可见不规则形菌丝或假菌丝、成堆的孢子或酵母细胞。
真菌培养：用于鉴定致病菌以及鉴别诊断。培养采用含有抗生素和含与不含放线菌酮的两种沙氏培养基同时接种， 28℃培养2-3周，有生长为阳性，无生长为阴性；若培养出酵母菌或（和）非皮肤癣菌性霉菌，则重复再培养2次；或者采用平皿多点培养，十个生长点中有六点为同一种菌且同时直接镜检有相应的阳性发现可判断为病原菌。马拉色菌需在含油培养基中培养才能生长。
组织病理检查：病甲组织经软化后包埋、切片 PAS 或六胺银染色，镜下可见菌丝和（或）孢子。
七、诊断标准
① 典型的临床表现；
② 真菌镜检阳性和（或）真菌培养阳性；
③ 病甲组织病理学检查发现真菌成分。
具有①②③条或①②条或②③条均可确诊为某某甲真菌病。若具①③条或①条和镜检阳性则诊断为甲真菌病，但未确定致病菌。甲真菌病应与其他甲病相鉴别，如银屑病、湿疹、扁平苔癣等引起的甲改变以及甲营养不良症等。
八、治疗
施行综合疗法，且要根据病原菌、临床类型的不同和损害面积的大小而选用不同的药物及疗法；并坚持循证医学与个体化治疗相结合的原则。
1、系统治疗：
依据伊曲康唑的药代动力学特征和抗菌谱广、患者依从性好、疗效高及安全的特点，无论是皮肤癣菌还是酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌引起的临床各型的甲真菌病，均可用该药治疗。分为：
①间歇冲击疗法：每天2次，每次0.2g，餐时或饭后即服，服药7天，停药21天为一个疗程，指甲真菌病2-3个疗程，趾甲真菌病3-4个疗程。次疗法已被临床认可并广泛应用，疗效较理想，安全性高。
②连续疗法：每天0.2g，连续服药2-4个月。
特比奈芬同样是一种高效安全的广谱抗真菌药，尤其对皮肤癣菌有很强的杀菌作用，特别适用于有皮肤癣菌引起的甲真菌病，在国内外已广泛应用，其疗效肯定，复发率低，安全性好，得到充分认可。用法：每天 0.25g，指甲真菌病6-9周，趾甲真菌病9-12周。国内外有氟康唑治疗甲真菌病的报道，由于该药已广泛应用于念珠菌病，故对念珠菌感染引起的甲真菌病，可用氟康唑治疗，每周0.15g-0.3g，顿服，指甲真菌病3-6个月，趾甲真菌病6-9个月。
以上药物均需在肝功能正常时服用，建议必要时在治疗前和（或）治疗中监测肝功能，也应注意药物间相互作用的问题。
2、局部治疗：
口服药的同时可联合外用药以提高疗效。口服药有禁忌的患者，或者远端侧缘甲下型的病甲面积小于全甲面积的 1/3 或浅表白斑型可单用外用药治疗。常用药物有5%阿莫罗芬甲搽剂和 8%环吡酮胺甲搽剂。
3、除去病甲：
若病甲显著增厚（＞3mm），在口服药和（或）外用药的同时，可采用手术拔甲或 40%尿素包封除甲。注意除去病甲后立即削平修理甲床，以便长出外形美观的新甲；若有甲母质损伤应慎用手术拔甲，以免加重损伤。若仅有 1 个指（趾）甲真菌病，而身体其他部位无真菌感染，可除去病甲后坚持外用药治疗，也可达到痊愈。
4、坚持基本疗法与个体化相结合：
在下列情况下应适当延长疗程：合并甲沟炎及甲母质损伤；甲生长速度慢（指甲＜4mm/月，趾甲＜2mm/月）；近端甲下型、全甲损毁型病甲显著增厚形成真菌瘤者；伴有糖尿病者；70 岁以上的老年患者。同时治疗并发的全身性和（或）局部性疾病。
九、疗效判定
1、疗效判定时间：指甲真菌病停药后6个月，趾甲真菌病停药后9个月。
2、疗效标准：痊愈为病甲消除90%以上，真菌清除；显效为病甲消除50%-90%，真菌消除；有效为病甲清除25%-50%，真菌为清除；无效为病甲清除25%以下，真菌为清除。