果酸化学剥脱术临床应用专家共识
化学剥
编辑：ddayh.cn
果酸化学剥脱术临床应用专家共识
化学剥脱术（chemical peeling）治疗皮肤病历史悠久，近年来皮肤科逐渐采用相对分子质量小的果酸，即乙醇酸做化学剥脱治疗一些皮肤病，因其不良反应较小、疗效确切，越来越受到临床医师关注。为了规范应用果酸化学剥脱术，为皮肤病治疗和医疗美容提供安全有效的手段，中华医学会皮肤性病学分会皮肤美容学组组织专家讨论并制定了本共识。
果酸的化学结构为α-羟酸（alphahydroxy acids ，AHA），是从水果、酸乳酪中提取的一系列α羟基羧酸，由于主要来源于水果，故又称“果酸”。其相对分子量从小到大依次为乙醇酸、乳酸、苹果酸、酒石酸、枸橼酸。由于果酸相对分子量小，水溶性和渗透力强，尤其是相对分子量最小的乙醇酸（glycolic acid）皮肤渗透性最强，更适合做化学剥脱的制剂。本共识中的果酸即指乙醇酸，其作为化学剥脱制剂对皮肤损伤小，又具有改善肤色和嫩肤的作用。
一、果酸化学剥脱机制
1.果酸对表皮的作用：果酸通过活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，造成角质形成细胞间桥粒瞬间剥脱，加快角质层细胞脱落，因此，可松解堆积在皮脂腺开口处的角质形成细胞，纠正毛囊上皮角化异常，使皮脂腺分泌物排泄通畅，抑制粉刺形成。同时，果酸还可激活角质形成细胞新陈代谢，更新或重建表皮，并促进黑素颗粒的排除，减轻色素沉着。
2.果酸对真皮的作用：果酸可启动损伤重建机制，激活真皮成纤维细胞合成和分泌功能，使胶原纤维、弹性纤维致密度增高［2-3］，皮肤更加紧实，富有弹性。果酸还可激发内聚葡萄糖胺与其他细胞间基质的合成，促进真皮释放出更多的透明质酸，增强皮肤的保水能力，使皮肤柔润。
二、果酸剥脱的深度：
果酸浓度与皮肤剥脱深度见表1。浓度越高，作用越深，从而造成由角质层至真皮乳头层的剥脱，对表皮及真皮发挥作用。同一浓度的果酸，停留时间越长，透皮吸收作用越强。因此，临床操作中可根据治疗目的选择果酸的不同浓度及作用时间。
三、适应证及禁忌证
1.适应证：痤疮，毛孔粗大，皮肤老化，黄褐斑等色素增加性皮肤病，浅表性瘢痕，其他皮肤病如，毛周角化病、鱼鳞病、皮肤淀粉样变病等。
2.禁忌证：拟做其他手术的部位和创面；施术区患有接触性皮炎、湿疹等过敏性皮肤病或皮肤处于敏感状态；局部有单纯疱疹、脓疱疮等感染性疾病；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；日晒伤、光防护不够及不配合治疗者；精神病患者或情绪不稳定者；免疫缺陷性疾病患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。
四、治疗方法
果酸化学剥脱术常用浓度为20%、35%、50%、70%，一般从低浓度开始，逐渐增加浓度。也可根据不同皮肤病的作用机制及治疗时患者皮肤的反应调整浓度或用某个治疗浓度维持治疗，以达到最佳疗效。为了控制化学剥脱的深度，需要采用碱性液进行中和，及时阻断果酸对皮肤的进一步透皮吸收作用。常用中和液为10%碳酸氢钠。
面颈部以20%为起始浓度，起始停留时间为1-3 min；四肢、躯干部以20%或35%为起始浓度，起始停留时间为3-5 min，根据疗效和耐受程度递增。持续使用同样浓度，直到皮肤能够安全耐受这一浓度达5-7 min，皮肤较厚部位或皮损坚实处可酌情延长至10 min才考虑选择高一浓度的果酸。如果酸治疗间隔3个月以上再次接受治疗，仍需从20%浓度开始，根据治疗后皮肤反应及治疗目的，两次治疗间隔2-4周，4-6次为1个疗程。具体操作步骤如下。
1.术前准备：
①医患沟通：告知患者治疗目的、时间、疗程、可能达到的疗效、不良反应等。提醒患者术前1周不宜烫发、不使用磨砂膏、不宜进行其他有损皮肤屏障的治疗，注意防晒。明确患者皮肤类型、有无色斑、皮肤过敏、病毒感染、光敏史、用药情况等；了解患者现用化妆品、创伤性美容治疗史等。与患者讨论，制定合理的治疗目标及方案。术前患者需签署知情同意书，常规对患者面部正侧位拍照；
②准备用品：果酸液（根据需要选择20%，35%，50%，70%）1-2ml，注射器抽取；中和液（10%碳酸氢钠）。辅助用品：冷水、消毒棉片、凡士林、棉签、小碗和刷子、计时器、卸妆/洁面液、面膜、面霜/乳液、防晒霜等。
2.操作过程：以面部为例进行如下步骤：
第一步洁面保护：患者平躺，头发用毛巾/手术帽包裹，清洁面部，拍干水分。为避免刺激或酸液过多停留，以棉签蘸凡士林油膏或无刺激的膏霜保护眼睛内外眦、口角、鼻孔等腔口部位，用3-4层湿棉片保护眼睛。
第二步涂抹果酸：患者闭眼，操作者从前额发迹线开始在全面部（除眼睑及破溃部位）迅速、均匀涂一遍，涂抹过程不超过30s，用计时器监控。在皮损区可加涂1次。观察皮肤反应：果酸停留期间，皮肤微红、痒、痛、灼热等为正常反应。如出现明显潮红、疼痛甚至水疱等，是酸液过量征象，应马上中和。
第三步中和果酸：涂抹果酸后，可根据皮肤反应和耐受情况适时做全脸中和。如涂抹果酸液＜1 min时，患者局部出现快速发红，刺痛感明显，而其他部位可以忍受，做局部中和；如患者全脸刺痛感明显，立即做全脸中和。中和时，将10%碳酸氢钠液均匀喷洒在面部以中和皮肤表面残留酸液，直至白色泡沫不再产生。若患者诉局部刺激，可对仍有刺激的部位再喷洒一次中和液。中和时间不宜超过5min。
第四步镇静舒缓：取下遮盖眼睛的湿棉片，擦掉残留的凡士林或霜剂。喷雾机做冷喷，或用面膜或用冷水纱布/毛巾对全面部进行冷敷，持续大致10-20min，降低皮肤热度、减轻红斑和刺激等不适。术后全脸搽保湿、防晒类医学护肤品。
3.术后护理：术后应立即进行冷敷，并使用透明质酸、胶原蛋白等面膜，涂搽舒缓保湿医学护肤品及防晒剂，以缓解红斑、肿胀、灼热等不适感。
五、不良反应及防治
治疗过程中，治疗区域可能出现暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感。术后1-2d，局部会轻度发红、疼痛；3-7d可能出现结痂或脱屑，让其自然脱落，术后冷敷可缓解症状，7d内避免暴露过热环境，如：热水烫洗、泡温泉、蒸桑拿，避免与其他角质剥脱剂同时使用。在光照强烈的季节或地区，应严格防晒，并规范使用防晒剂。
少见不良反应：皮肤出现色素异常、灼伤、糜烂、暂时性痤疮加重、毛细血管扩张及粟丘疹。罕见不良反应：接触性荨麻疹、瘢痕、接触性皮炎或感染。术前、术中严格按规程操作，一旦出现以上不良反应，根据情况及时采取对症治疗。
中华医学会皮肤性病学分会皮肤美容学组
《中华皮肤科杂志》2014，47（10）：748-749.