健康知识库

一、银屑病的局部治疗
1. 外用药物治疗：
常用于轻度银屑病患者。优点是药物直接作用于皮损，起效快，使用方便，全身不良反应少。缺点是长期使用可出现局部不良反应，皮损泛发者使用不便，患者依从性差异较大。
应根据皮损特点和患者需求，选择不同种类及剂型的外用药物。常用外用药物包括润肤剂、保湿剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗人白细胞介素8（IL-8）单克隆抗体和焦油制剂等。复方制剂可提高疗效、减轻不良反应，便于患者使用，如复方卡泊三醇（卡泊三醇 + 倍他米松）、复方丙酸氯倍他索（维A酸 + 丙酸氯倍他索）及复方他扎罗汀（他扎罗汀 + 倍他米松）等。
皮肤屏障功能不全与银屑病的复发密切相关，因此保护皮肤屏障在预防银屑病复发中至关重要。坚持外用含神经酰胺/类神经酰胺的保湿剂能降低银屑病复发率和减轻复发时的严重程度。目前，非药物局部保湿剂是国际公认的治疗银屑病的一种标准化辅助治疗方法。

2. 光疗：
紫外线包括长波紫外线（UVA，波长320～400 nm）、中波紫外线（UVB，波长290～320 nm）和短波紫外线（UVC，波长180～290 nm）。临床应用最广泛的是窄谱UVB（NB-UVB），适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。
NB-UVB治疗方法：首先测定患者的最小红斑量（MED）；初始剂量以0.5～0.7 MED照射；每周治疗3次。根据患者照射后的反应，递增前次剂量的10%～20%或固定剂量（0.05 J/cm2或0.1 J/cm2）；治疗后如无明显红斑，可递增照射剂量；出现轻度红斑，维持原剂量照射；出现中、重度红斑，待红斑消退可继续治疗，但照射剂量需减前次剂量的10%～20%；出现痛性红斑或水疱，应暂停治疗并作对症处理。减量：皮疹消退超过80%时，可减少至每周2次，维持1个月，然后每周1次，维持1个月，最后每2周1次，维持2个月以上，剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少15%～25%。总治疗时间需要4个月或更长。
UVA联合光敏剂补骨脂素（psoralen）治疗（简称PUVA）及308 nm准分子激光和308 nm滤过紫外线可用于局限性顽固皮损。

3. 中医外治法：
分为中药外治法和非药物疗法。中药外治法包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻（渍）和穴位注射疗法等。非药物疗法包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针和耳针疗法等。应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。

二、银屑病的系统治疗药物
1. 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效，对甲银屑病和掌跖部位银屑病也有疗效。在光疗、光化学疗法和其他系统治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为5～25 mg/周，起始剂量2.5～7.5 mg/周，可单次口服或分3次口服（每12小时服药1次，每周连续服药3次），每2～4周增加2.5 mg，逐渐增加剂量到15～25 mg/周。病情控制后至少维持1～2个月后逐渐减量，每4周减2.5 mg，直到最小维持量。MTX疗效在12周或16周较好，如无明显疗效，则停止治疗改用其他药物治疗。MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1 500 mg，须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP），预防及监测肝纤维化。使用MTX治疗的患者是否补充叶酸目前观点不一，建议补充叶酸者认为可以减少MTX的不良反应，不会降低疗效。补充叶酸有两种建议，一是1 mg/d连用5 d，二是5 mg/12 h每周3次，在最后1次服用MTX后12 h开始服用。

2. 环孢素（cyclosporine A）：环孢素对各型银屑病均有效，推荐用于严重病例和其他疗法失败的中重度银屑病患者。
环孢素常用推荐剂量为3～5 mg?kg-1?d-1，可用每日2次的给药方法。治疗银屑病的推荐起始剂量一般为2.5 mg?kg-1?d-1，治疗4周，接着按每2周增加0.5 mg?kg-1?d-1至最大剂量5 mg?kg-1?d-1。如果患者服用可以耐受的最大剂量超过6周后还没有满意的疗效则必须停药。症状控制后逐渐减量，每2周减0.5～1 mg?kg-1?d-1，直至最低有效剂量维持治疗。环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长。环孢素停药后病情易反复，常在2周至2个月内恢复到治疗前的程度，故应小剂量长期维持治疗。
环孢素使用方法：①间歇式短程疗法（intermittent short-term therapy），短期口服环孢素 （12～16周）至银屑病症状明显改善后停止用药；②持续性长程疗法，CyA初始剂量为4 mg?kg-1?d-1，当临床症状明显好转或基本治愈后，继续以最低剂量治疗，以维持疗效，维持剂量一般为3～3.5 mg?kg-1?d-1；③救援疗法（rescue therapy），指对于一些重度银屑病患者短期使用环孢素治疗，使环孢素快速发挥其治疗作用，接着用其他药物替代治疗，作为“救援” 或“桥接”治疗，主要用于红皮病型银屑病、亚红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病的治疗；④交替治疗（rotational therapy），为了减少环孢素持续用药治疗的时间和可能的不良反应，可交替使用其他系统药物治疗（如阿维A、延胡索酸酯、MTX、霉酚酸酯）。
对儿童和青少年患者，建议在严重病例用其他药物治疗无效的情况下慎重使用。肾毒性和高血压是被高度关注的不良反应。短期治疗时间2～4个月，长期治疗时间不超过2年。

3. 维A酸类：主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.5～1.0 mg?kg-1?d-1，最好与食物同服，可加强药物吸收。治疗常用的剂量为30～50 mg/d。阿维A治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10 ~ 20 mg/d，持续2～4周，逐渐增加至达到皮损明显改善，最大剂量不超过1.0 mg?kg-1?d-1。维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。联合治疗时，建议剂量低于30 mg/d。育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者慎用，孕妇禁用。

4. 生物制剂：近年来，针对细胞炎症因子的单抗类生物制剂相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生活质量、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗，呈现良好的疗效和安全性。目前用于银屑病临床治疗的生物制剂包括肿瘤坏死因子α拮抗剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗）、IL-12/23拮抗剂（乌司奴单抗）和IL-17A拮抗剂（司库奇尤单抗）。
（1）依那西普（etanercept）：推荐25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射。儿童（4～17岁）用药剂量为每周0.8 mg/kg。一般于给药后1 ~ 2个月起效，治疗停止后病情仍有继续改善的可能。
（2）英夫利西单抗（infliximab）：推荐静脉给药5 mg/kg，分别在第0、2、6周给药，此后每8周给药1次。一般于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周时达到最佳疗效。
（3）阿达木单抗（adalimumab）：推荐起始剂量80 mg皮下注射，第2周40 mg，以后每2周40 mg。治疗后2周即显效，一般于12 ~ 16周达到最佳疗效。
（4）乌司奴单抗（ustekinumab）：推荐第0和4周，45 mg（体重 ≤ 100 kg）或90 mg（体重 > 100 kg）皮下注射，此后每12周重复用药1次，若疗效欠佳，可增加用药剂量或者每8周用药1次。
（5）司库奇尤单抗（secukinumab）：目前国内正在进行Ⅲ期临床试验。推荐用法：第0、1、2、3、4周300 mg皮下注射，之后300 mg每月1次维持。

5. 中医内治法：选择中医治疗的轻中度银屑病患者以中医内治法为主，重度、脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病推荐中西医结合治疗。点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以祛风除湿通络。
复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等复方中成药常用于银屑病的治疗，但尚需积累循证医学证据。雷公藤制剂、昆明山海棠、白芍总苷、复方甘草酸苷、甘草甜素及甘草酸等单方或单体中成药或植物提取药辅助治疗银屑病有效。复方甘草酸苷可用于预防或减轻某些系统药物治疗引起的肝脏损害。

三、各型银屑病的治疗
1. 点滴状银屑病：
主要以外用药或光疗为主。
维生素D3衍生物：他卡西醇适用于急性点滴状银屑病，可与弱效或中效糖皮质激素联用或单用，也可与UVB联合。
糖皮质激素：可选用弱效或中效糖皮质激素（如氢化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松软膏等），也可与他卡西醇或UVB联合。
光疗：优先选择NB-UVB；联合保湿剂、糖皮质激素或维生素D3衍生物疗效更好。
部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关，扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。
系统治疗包括抗生素和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效，但需慎重。

2. 斑块状银屑病：
轻度患者以局部治疗为主，大多能有效控制病情。外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。局部光疗也可选用。单一用药不良反应明显或疗效不好时，可选择两种或多种药物交替或联合。常用联合方案包括：维生素D3衍生物 + 钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素 + 维生素D3衍生物、糖皮质激素 + 维A酸类等。
中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂（如MTX、环孢素、雷公藤制剂）和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损广泛者可采用光疗（如NB-UVB或PUVA）。

3. 红皮病型银屑病：
需要系统治疗和评估患者的整体情况。药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A及MTX对红皮病型银屑病长期疗效好，但起效较慢，逐渐减量可有效预防复发。病情重、不稳定的患者推荐使用环孢素或生物制剂。
一般不推荐局部或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。病情严重紧急时应系统用糖皮质激素控制急性炎症，病情控制后逐渐减量至停用。如患者合并发热、低蛋白血症、水电解质紊乱、继发感染和肝功能异常等，应注意监测全身状况，予营养支持、维持水电解质平衡、防治感染及保肝等。同时注意保护心、肾和中枢神经系统等重要脏器或系统的功能。

4. 脓疱型银屑病：
泛发性患者可选维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A是泛发性脓疱型银屑病的标准治疗药物，在急性病情控制后逐渐减至小剂量维持。对于重症患者，可选用生物制剂或环孢素作为初始治疗，待病情控制后可改用维A酸类或MTX维持。
糖皮质激素能够快速控制脓疱蔓延、缓解全身症状，但使用须谨慎，建议只在病情特别严重、危及生命，且其他措施疗效不佳或有禁忌的情况下慎重选用。推荐与阿维A或免疫抑制剂联合，取得满意疗效后逐渐减量至停用。
局部用药以保护为主，脓疱未破时可用炉甘石洗剂减轻肿胀，脓疱破后以清洁皮肤为主。局限性脓疱型银屑病除局部治疗外，也可参考使用系统治疗。

5. 关节病型银屑病：
目的是控制炎症、预防关节损伤和失能。应充分评估患者的关节损害类型及严重程度。治疗包括适当休息，避免过度劳累加重关节损伤，鼓励适度关节功能锻炼。系统药物包括非甾体类抗炎药、MTX和生物制剂等。雷公藤制剂和白芍总苷可减轻关节炎症状。

四、特殊部位银屑病的治疗
1. 头皮银屑病：累及45%～80%的患者，多为首发，也可单独患病。皮损鳞屑较厚，常超出发际，可见“束状发”。煤焦油类、水杨酸类洗发产品有辅助治疗作用。外用糖皮质激素对轻、中、重度患者均有效，推荐中效至强效糖皮质激素，开始每日2次，逐渐改为每日1次。维A酸类和卡泊三醇的疗效次于强效糖皮质激素，但长期使用耐受性好、风险小，是外用糖皮质激素的首选配伍。
中重度患者亦可予系统治疗，可选用阿维A、MTX、环孢素或生物制剂。

2. 甲银屑病：可发生于各型银屑病。90%的关节病型银屑病患者有甲改变（如点状凹陷、油滴征、甲剥离、甲溶解、甲下角化过度等）。常用强效或超强效糖皮质激素治疗，对甲母质受累所致的甲损害效果较好，每日外用1～2次。卡泊三醇对甲床受累所致的甲损害效果较好。他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好，需封包以加强疗效，常见不良反应为红斑、局部刺激、脱屑和甲沟炎。甲周注射小剂量曲安奈德对改善甲母质受累所致的甲损害疗效明显。环孢素是治疗甲银屑病效果最好的经典用药。

3. 反向银屑病：皮损累及腋窝、乳房下褶、腹股沟、生殖器和会阴部等皱褶区域。以局部治疗为主，必要时应用物理治疗，一般不采用系统治疗。首选低中效糖皮质激素，维持阶段选更低效的糖皮质激素，并逐渐以维生素D3衍生物或钙调磷酸酶抑制剂替代，不主张用强效或超强效糖皮质激素。生殖器部位皮损应选用弱效糖皮质激素（如氢化可的松）及中效或软性糖皮质激素（如糠酸莫米松和丁酸氢化可的松）。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位损害有效。
系统治疗只用于重症或合并其他类型银屑病或病情严重影响患者生活质量时，可选用MTX、环孢素和维A酸类等。

五、特殊人群银屑病的治疗
1. 儿童银屑病：轻度银屑病患儿通常只需局部治疗，推荐常规使用润肤剂。糖皮质激素应用最广泛。维生素D3衍生物也常用于儿童轻、中度银屑病。钙调磷酸酶抑制剂多用于面部、生殖器和皱褶部位，可单用或与糖皮质激素联用。
泛发性斑块状或点滴状银屑病和掌跖脓疱病可选用光疗。NB-UVB对点滴状和小斑块状银屑病比大斑块状银屑病效果好，应注意长期光疗的潜在致癌风险。常用的系统药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂。关节病型患儿首选MTX或生物制剂。注意必须让监护人了解所选方案可能出现的不良反应及进行长期监测的必要性。

2. 孕妇及哺乳期妇女银屑病：润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的基础用药。外用糖皮质激素可酌情选择。孕前至孕期全程小面积使用弱效或中效糖皮质激素相对安全，禁止大面积使用。不建议孕期外用维生素D3衍生物。避免在孕早期系统应用糖皮质激素。

3. 老年银屑病：谨慎选择外用糖皮质激素，对于屈侧皮肤，应避免使用刺激性外用药。复方制剂可减少不良反应，提高疗效，用药方便，依从性高。外用药物疗效不佳，且因合并症和相关风险因素不宜应用系统药物者，建议光疗。
维A酸类可用于无严重肝肾功能不全的老年患者，需注意甘油三酯升高的风险。而环孢素在老年人中经肾脏排泄减少，应谨慎使用，，。