2014版早泄（PE）诊疗指南
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一、早泄的定义 关于PE的定义，至今没有达成一个共识。 《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision，DSM- IV -TR）[1]中定义PE为"总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚插入阴道后，即在极小的性刺激下不为所愿地射精。临床医生必须考虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素，如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境改变，以及近期性交频度等"。 《射精障碍的指南》（Guidelines on Disorders of Ejaculation） [2]中指出PE是指"在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射精"。 《早泄的药物治疗指南》（Guideline on the Pharmacologic Management of Premature Ejaculation）认为PE即指"射精发生在个人期望之前，不管是插人前还是插人后，并导致对方或双方的苦恼"[3]。 以上的定义没有循证医学基础的，目前临床上已不推荐使用，但是所有的定义都包括3个要素：1)射精的潜伏期短；2)控制射精能力差；3)性满足程度低。 国际性医学会（International Society for Sexual Medicine ISSM）从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；②不能在全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感和/或逃避性活动等。该定义仅限应用于经阴道性交的原发性PE男性，已发表的客观数据还不足以对继发性PE做出循证医学的定义[4]。因其具有循证医学基础，目前临床上推荐使用该定义。 二、早泄的分类 早泄作为一种综合征，学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两大类。近来，有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种早泄综合征。这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期，常会出现正常的射精表现，故常被视为非病理综合征[5]。现综合4种早泄的表现将其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍[6、7、8]。 (一)原发性早泄(1ifelong PE) 原发性早泄少见， 难以诊断， 特点是：(1)第一次性交出现；(2)对性伴侣，没有选择性；(3)每次性交都发生过早射精。 (二)继发性早泄(acquired PE) 继发性早泄是后天获得的早泄，有明确的生理或者心理病因。特点是：(1)过早射精发生在一个明确的时间；(2)发生过早射精前射精时间正常；(3)可能是逐渐出现或者突然出现：(4)可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病[9]或者心理疾病。 (三)境遇性早泄(natural variable PE) 国内有学者也称此类早泄为"自然变异性早泄"。此类患者的射精时间有长有短，过早射精时而出现。这种早泄不一定是都病理过程。具体特点是：(1)过早射精不是持续发生，发生时间没有规律：(2)在将要射精时，控制射精的能力降低，但有时正常，这点不是诊断的必要条件。 (四)早泄样射精功能障碍(premuture-like ejaculatory dysfunction) 此类患者射精潜伏时间往往在正常范围，患者主观上认为自己早泄，此类早泄不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。此类早泄的特点是：(1)主观认为持续或者非持续射精过快；(2)患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑；(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；(4)在将要射精时，控制射精的能力降低；(5)用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。 早泄的诊断 1.病史（推荐） 1.)性生活史 2.）一般病史 对于原发性早泄: 家族或遗传史；成长及生活史；精神创伤史；性心理及性取向。 2. 阴道内射精潜伏期（推荐） 阴道内射精潜伏期是一个可以测定的评价早泄的重要指标，广泛地应用于早泄的诊断和临床研究中。但由于早泄和非早泄男性中阴道内射精潜伏期的时间重叠性太大，单独应用其诊断早泄是不够的[1]，另一方面人为测定阴道内射精潜伏期会对射精的自我控制感产生显著的直接影响，而对射精相关的心理行为不产生显著的影响[2]。在临床实践中，单用阴道内射精潜伏期诊断早泄有80%的特异性和80%的敏感性[3]，如果同时加上控制射精的情况、对性行为满意度和由此导致的心理困扰和人际交往障碍中的某一条，其特异性就可以达到96%[4]。 3. 早泄评估问卷调查表（可选） 应用基于患者报告结果的问卷来评价早泄，并据此鉴别出早泄患者并作出诊断。这些问卷表主要包括早泄诊断工具[5]、阿拉伯早泄指数[6]及中国早泄问卷调查表[7]等。 1. 早泄诊断工具（表1）评价射精控制力、早泄频率、心理苦恼和人际交往困难。 2. 阿拉伯早泄指数（表2）评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁。 3.中国早泄问卷调查表（表3） 其他表述早泄特征及确定疗效的量表还包括：早泄谱[8]、早泄指数等[9]。 （表4,5） 4. 早泄检查 1）体格检查a）生殖系统检查（可选）：阴茎，睾丸，附睾，前列腺，男性第二性征 b）神经系统检查（不推荐）:提睾反射,球海绵体反射,肛门括约肌紧张度 2) 实验室检查（不推荐）： 前列腺液常规，精液常规，内分泌激素检查， 3）特殊辅助检查（不推荐） a）神经生理学检查:背神经感觉诱发电位，神经肌电图检查 b）自主神经功能检查 c)阴茎血管检查 d)膀胱镜检查 e)经直肠超声检查 f)尿流率检查 g)勃起功能检查 h)阴茎震动刺激实验 4)患者及配偶性心理及相关心理疾病评估（可选） 早泄的治疗 据调查约有21%-33%的成年男性受射精过快所困扰，其中不少情况是由于心理因素引起，因此其治疗应仅限于性生活指导和心理干预，如减轻操作焦虑、提高自信心等。在开始治疗PE前，应充分评估患者的阴道内射精潜伏期（IELT）、PE的持续时间及其类型，这对于早泄的个体化治疗特别重要，同时还要明确是否伴有ED或其它性功能障碍，对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺机能亢进等相关疾病，需首先或同时进行治疗。 行为疗法在治疗PE时有效，但这种疗法费时，需要性伴侣的配合和帮助，实施有一定难度，且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中，行为疗法不推荐作为一线治疗，而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用。药物治疗是早泄治疗的首选，目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁剂（TCAs）和局部麻醉药物治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者（IELT<30-60s< span="">或插入阴道前即射精），口服SSRIs联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效，明显优于单一治疗。 1、药物治疗 1.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）和三环类抗抑郁剂（Tricyclic Antidepressants, TCAs） 神经药理学研究发现抑制5羟色胺(5-HT)的再吸收可以延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT的浓度，激活突触后膜相关的5-HT受体，提高射精阈值，发挥其延迟射精的功能。 SSRIs和TCAs本是用于治疗抑郁症的药物，但临床研究发现长时间服用SSRIs和TCAs后可延缓射精时间，因而开始用于早泄的治疗。SSRIs治疗早泄，需1-2周才能起效。长期服用SSRIs可造成5-HT1A受体脱敏。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效，1973年报道TCAs氯米帕明用于用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物，临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、马来酸氟伏沙明等，TCAs药物有氯米帕明等。 1.1.1 达泊西汀（Dapoxetine） 达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被FDA批准用于治疗早泄的药物，即将在我国上市。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究，其疗效已得到肯定，现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物。它作为早泄按需治疗的SSRIs类药物，其起效快、半衰期短，快速吸收1.5h到达峰值。在一项双盲随机对照临床研究中，患者在性交前1-3h服用安慰剂、达泊西汀30mg和60mg，结果显示2种剂量的达泊西汀治疗早泄较安慰剂均明显有效，三组间改善IELT分别从基线0.9min提高到1.75min（安慰剂组）、2.78min（30 mg组）、3.32min（60 mg组），而且患者自觉射精控制能力增强，性愉悦和自信心增加，性满意度明显提升。对于IELT基线<=0.5min< span="">的患者，服用上述剂量药物后，IELT较基线分别增加3.4和4.3倍。 达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效。达泊西汀的不良反应较少见，主要包括恶心（8.7%-20.1%）、嗜睡 (3.1%-4.7%)、腹泻（3.9%-6.8%）、头痛（5.9%-6.8%）、眩晕（3.0%-6.2%）、鼻炎(3.2%-2.9%)等，表现为剂量依赖性。与其它SSRIs相比，服用达泊西治疗期间，并未出现明显撤退综合征或治疗突发自杀倾向等。 有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。 1.1.2 其它非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs和TCAs。 口服SSRIs和TCAs，射精延迟通常发生在开始治疗5-10天之后，但是完全起效往往需要2-3周的治疗。因受体脱敏需要时间，为保证疗效，建议长期持续使用。效果可能保持数年，快速耐受一般发生在6-12月之后。在性交前3-6h按需服用SSRIs及TCAs，尽管患者耐受性良好，但其疗效不如每日服用显著。按需服用可联合其它治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充，以减少药物不良反应。 有1a级证据支持每日服用SSRIs及TCAs治疗原发性和继发性早泄均有良好的疗效和安全性。 1.1.1.2.1 SSRIs 每日服用帕罗西汀10-40mg、舍曲林25-200mg、氟西汀10-60mg、氯米帕明12.5-50mg、西酞普兰20–40 mg，常常有效延迟射精。有Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE，IELT较基线改善情况分别为：帕罗西汀（20mg/d）：8倍，舍曲林（50mg）：5倍，氟西汀（20-40mg）：5倍，西酞普兰（20-40mg）：2倍。有限的证据提示西酞普兰治疗早泄，其有效性不如其它SSRIs，马来酸氟伏沙明可能无效。 SSRIs治疗PE的不良反应较少见，一般较轻，可以耐受，常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2-3周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等，其它如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道。SSRIs停药后，多数患者PE会复发。因此，如果患者及其性伴侣有性行为需求，且要求治疗PE，应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs，应注意SSRIs撤药综合征的发生。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3-4天，出现精神心理和植物神经症状，有时可能导致自杀倾向。因此，长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者，停药前应逐渐减量。 1.1.1.2.2 TCAs（氯米帕明） 一项临床研究报道，发生性行为前4-6小时按需服用TCAs氯米帕明12.5-50mg，同每日服用相同剂量氯米帕明相比，两者IELT均有不同程度改善，前者较基线增加4倍，而后者则增加6倍。氯米帕明的主要不良反应包括：疲倦 (3–30%)、呕吐 (30%)、头晕 (14%)、口干(10–23%)和 ED (20%）。基于氯米帕明抑制单胺氧化酶再摄取的原因，氯米帕明可增强内源性和外源性儿茶酚胺的作用，表现为奎尼丁样作用和抗肾上腺素能样效应如心电图异常和出现心悸等。 1.2 局部麻醉药物 局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年，是最早用于PE药物治疗的方法。由于其可降低阴茎敏感性，延长射精潜伏期，而且不会对射精感觉造成影响，从而用于早泄在治疗。迄今市售常用药物的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和/或丙胺卡因混合制剂，多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80%（基于患者自我症状的改善或IELT）。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。 利多卡因/丙胺卡因混合制剂应在性交前10-20min使用，其不良反应与药物剂量相关，包括由于剂量过大导致的龟头麻木，偶有引起ED的报道，若在发生性行为前不擦去涂抹的药物，性交时药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性快感缺失。 有1b证据支持使用局部麻醉剂治疗原发性PE的有效性和安全性。 1.2.1 利多卡因-丙胺卡因乳膏 一项小样本随机双盲对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1min延长至6.7min。但部分患者可能由于阴茎麻木明显而导致阴茎疲软，而且性伴侣的阴道麻木和性快感缺失的发生率较高。为避免引起性伴侣阴道麻木，涂抹后可采用避孕套或在性交前洗净。 1.2.2 SS乳膏 SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂，用法是性交前1h涂抹于阴茎头，性交前洗净。在一项双盲随机安慰剂对照的研究中，SS乳膏延长IELT从基线1.37min到10.92min，性满意度达82%。18.5%的患者抱怨阴茎头局部灼热感和疼痛，无ED的发生和阴道麻木等不良反应。 1.2.3 利多卡因和/或丙胺卡因喷雾剂 一种新型利多卡因/丙胺卡因喷雾剂PSD502，目前正在进行III期临床试验，初步的结果表明PSD502治疗组IELT较基线增加6.3倍，并伴有射精控制能力的增强和性满意度的改善。由于该制剂的独特配方，性伴侣的阴道麻木和性快感缺失较其它制剂明显降低。 1. 3 磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂： 许多研究支持PDE5抑制剂治疗ED有效，其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性，从而使平滑机舒张，射精潜伏期延长。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后，可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑，下调勃起的性唤起阈值，从而使得射精阈值增加。Abdel-Hamid 等［］报道单独应用PDE5抑制剂西地拉非在提高早泄患者射精潜伏期方面明显高于氯丙咪嗪、舍曲林、帕罗西汀和行为疗法。但多数学者主张联合使用，较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物，其疗效明显优于单用。有关其它PDE5抑制剂用于治疗早泄的报道较少。对于合并有ED的早泄患者，可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者，本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。 1.4 其它药物 1.4.1 α1肾上腺素能受体拮抗剂 两项小样本的临床研究报道了α1肾上腺素能受体拮抗剂——特拉唑嗪和阿夫唑嗪用于治疗PE的疗效。虽然报道在延迟射精和性伴侣满意度方面，该药物可达到50%的有效率，但由于缺乏基于治疗前后IELT改善和问卷评分的随机对照研究资料，因此其广泛使用尚有待多中心大样本的临床研究。α1肾上腺素能受体拮抗剂用于治疗PE，其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感兴奋性，延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体，通过抑制中枢神经系统的兴奋性，控制射精反射，缓解早泄症状。 1.4.2 曲马多 曲马多是一种中枢阿片受体激动剂，被批准作为一种镇痛剂而广泛应用于临床。目前文献报道曲马多治疗PE的临床研究包括一项安慰剂对照研究和两项开放性研究，在一项安慰剂对照的小样本研究中，曲马多治疗60例原发性PE患者，治疗前IELT<=2min< span="">，发生性行为前1-2h按需服用曲马多25mg，IELT从1.17min延长到7.39min，而安慰剂组较基线增加2.01min。消化不良和嗜睡是主要不良反应，其发生率分别为8%和5%。另有一项研究报道按需服用50mg曲马多，IELT从基线19秒提高到243秒，相关的不良反应包括恶心、呕吐和头晕，发生率28%。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应，因此仅推荐对于特定的病人可以考虑使用。本指南不推荐。 有2d证据表明α受体阻滞剂和曲马多治疗早泄的有效性和安全性。 二、心理/行为疗法 早泄心理治疗的目标应集中于患者及其性伴侣的两性关系，其内容包括：(i) 不仅要提高患者性能力自信心，还要增强其整体自信；(ii) 减轻操作焦虑；(iii) 增强与性伴侣的交流和沟通，增进夫妻感情；(iv)解决可能导致早泄的人际关系问题。由于文献报道的大多数心理治疗为小样本或小规模的非随机对照研究，而且缺乏长时间随访，其近期疗效报道不一，远期疗效不明。本指南推荐对境遇性PE或早泄样射精功能障碍可接受心理治疗。 行为疗法始于20世纪70年代，包括Semans的"停-动"技术和Masters/Johnson 的"挤捏"技术。患者通过一系列循序渐进的训练，以掌握和建立射精控制能力。方法是从自我刺激开始、变换为性伴侣手法刺激、然后是不抽动的性交、最后采取"停-动-停"技术。如此反复训练可减弱患者对性刺激的反应，以让患者能够接受更多的刺激，使患者在射精阈值下保持适宜的强度刺激并延长刺激时间。少数研究报道行为治疗的结果可延长IELT、提高患者的性自信心和自尊。性交前手淫是许多年轻PE患者经常采用的方法，手淫射精后阴茎敏感性降低，在不应期内使射精潜伏期延长。行为疗法治疗PE，虽在短期内取得一定疗效，但由于需要女方长期密切配合，许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效，持续3～6个月可巩固疗效。 停-动"技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复3次以上，这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。 "挤捏"技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处，食指与中指放在冠状沟缘上下方，挤捏压迫阴茎头3～4秒 钟，当到达射精阈值时，配偶用力握住阴茎体，直到射精感消失。近来少数医疗中心采用的性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗，通过物理刺激以训练患者控制射 精的能力，使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精，其原理类似于行为治疗，约有半数患者有效。指南推荐对药物治疗无效和效果欠佳的患者可考虑联合 使用。 有关心理/行为干预治疗PE有效性的证据为2b水平 三、手术治疗 对于行为和/或药物治疗难以奏效的原发性PE患者，有研究报道可采取手术治疗，手术方法包括选择性阴茎背神经切断术和透明质酸凝胶阴茎龟头增大术，有几个单中心小样本的临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE，近期有一定疗效，但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心的大样本长期随访研究。 基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究，缺乏大样本的循证医学证据和长期随访资料，而且外科手术可能导致阴茎感觉减退、ED甚或阴茎勃起功能永久丧失，其风险远大于收益。因此，本指南建议慎重采用，不做常规推荐。