2015男性性功能障碍指南
编辑：ddayh.cn
最新2015勃起功能障碍（ED） 治疗指南（EUA)
定义及指南简介
阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）
阴茎不能达到或维持足够勃起，未能成满意的性生活，且病程持续三个月以上。
首版ED诊疗指南始于2000年。2009年加入“早泄”，更名为“性功能障碍”。2012年将阴茎弯曲分出，归入“阴茎弯曲”指南。
2015版基于2014年10月以前重要的全文文献制订。
新增治疗ED的药物：阿伐那非(avanavil），为磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5I）类第四种药。
治疗原则
针对病因，纠正不良的生活方式，治疗基础疾病，对药物性ED设法调整用药。
有三类ED有希望治愈。
1.激素不足睾酮（替代疗法：口服（十一酸睾酮）、肌肉注射、皮肤贴剂。
2.精神性：心理辅导和专科治疗
3.血管创伤性： 年轻患者考虑手术
大多数病人只能改善而不能治愈。
治疗决策需医患共同参与，综合考虑其有效性、安全性，病人及伴侣的满意度、生活质量等因素。
一线治疗
一、口服磷酸二酯酶5 抑制剂（PDE5抑制剂）
提高阴茎海绵体平滑肌内环磷酸鸟苷浓度，导致平滑肌松弛，动脉扩张，强化阴茎勃起。
1. 目前欧洲药品局批准了以下4 种（序号为英文版指南章节号），对包括糖尿病在内各型ED有效。总体循证级别是1，推荐级别为A.
3.5.1.1 西地那非
1998 年推出。西地那非给药后30 至60分钟起效。脂肪餐影响吸收。可用25，50 和100 毫克剂量。推荐起始剂量50 毫克。根据病人反应程度和副作用相应调整。疗效可维持12 小时。不良反应事件温和，有自限性。
3.5.1.2 他达拉非
2003年2月上市。30分钟到2小时起效，维持36 小时，且不受食物影响。按需使用10 和20 毫克剂量。推荐起始剂量是10 毫克。现有剂型按时（5mg，每天）服用。
3.5.1.3 伐地那非
2003 年3月推出。服用30 分钟后有效。其效果受高脂肪餐影响。按需服用5、10 和20 毫克剂量。推荐起始剂量10 毫克。
3.5.1.4 阿伐那非（avanafil,新增）
2013年进入临床。高选择性PDE5抑制剂。对PDE5I的选择性较其他PDE亚型比率高，副反应较低。按需(临时）服用剂量50，100, 200mg。起始量推荐100mg。至少提早30分钟服用。50，100, 200mg三种剂量性交成功率分别为47%, 58%, 59%。另组资料显示相应为64%、 67%、71%。每天最大剂量为200mg。无需根据肝肾功能、年龄调整用量。可以在餐中服，进食后药物起效有推迟。
2.选择不同的磷酸二酯酶5 抑制剂
个体化原则。根据性生活频度，规律性或者即兴，偶用还是常规治疗，以及患者对药物起效快慢、用法、副反应的认识程度来决定。
3.按时（每天小剂量） 磷酸二酯酶5 抑制剂长期使用机制
研究表明,长期使用的磷酸二酯酶5抑制剂，能改善阴茎海绵体病变结构。
4.前列腺根治术后ED治疗
研究发现，术后早期接受药物治疗，勃起功能恢复机会更高些。目前对于保留勃起神经的根治性前列腺切除患者术后ED, 首选PDE5 抑制剂。术后勃起功能恢复的基础与年龄和神经保留完整与否密切相关。
研究结果：
西地那非性交成功率35-75%。
他达那非5%改善，性交成功率52%。
阿伐那非性交成功率36.4%。
5.心血管病禁忌症：
临床研究表明，应用PDE5 抑制剂未增加患者的心肌梗死率。
但是伴随以下心血管病,则禁用PDE5 抑制剂：
6个月内心梗，严重心律不齐；
静息位血压 < 90/50 mmHg)，或高血压> 170/100 mmHg；
不稳定心绞痛，性交时心绞痛，或充血性心衰，（纽约心脏病协会标准）评分大于>=2分。
6.治疗心绞痛硝酸盐类药物
硝酸盐与PDE5 抑制剂完全配伍禁忌。
如果服用PDE5抑制剂后，患者心绞痛发作，则根据PDE5抑制剂半衰期不同，在以下时间段内禁忌用硝酸盐治疗：
西地那非，24小时；
他达那非，48小时；
阿伐那非，12小时。
7.抗高血压药物
一些抗高血压药物可以合用，如血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻断剂，钙离拮抗剂，β受体阻滞剂，利尿剂等。
8. 应用α受体阻断剂者（前列腺增生、前列腺炎患者，服用相应药物者注意）
某些药物可能更易导致体位性低血压。
西地那非 服用多沙唑嗪者4 小时内易发生体位低血压。推荐西地那非起始剂量为25 毫克，增加剂量时要谨慎。
伐地那非 服用α-受体阻滞剂者者，在其血压稳定后才可应用。坦索罗辛合用时未发现低血压。
他达那非 不推荐服用多沙唑嗪患者。联合坦索罗辛影响小。
阿伐那非在 服用α-受体阻滞剂在血压稳定时可考虑，起始为50mg低剂量。
9.与影响其代谢药物合用时调整剂量
减量
与CYP34A 肝药酶抑制剂合用时要减量。包括酮康唑、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、HIV药物 （利托那韦，沙奎那韦）。可能会增加血液中的磷酸二酯酶5 抑制剂的浓度。
增量
利福平、苯巴比妥、苯妥英和卡马西平可能诱发CYP34A 和提高磷酸二酯酶5 代谢，磷酸二酯酶5 抑制剂在合用时用量增加。
严重肾或肝功能异常，同样需调整剂量或慎用。
10.磷酸二酯酶5 抑制剂无效的原因与对策
1）药物的确无效
2）药物用法不正确
可能原因：①是否正规途径购药，黑市中大量药物药效无法保证；②影响疗效因素：剂量不足，药物未起效或已代谢失效时生活，或者饮食、性刺激强度不足等。
二、真空勃起装置Vacuum erection devices,，VED）
VED治疗时，常以收缩环置放阴茎根部，阻滞静脉回流以增加勃起强度。收缩环务必于置放30分钟内取下，以避免组织坏死。 VED有效率高达90%。对于任何类型ED，满意率在27-94%。常见不良反应如疼痛、射精无力、瘀点、擦伤或麻木等。禁忌症为凝血功能障碍或抗凝治疗患者。更适用老年，能掌握相关操作，性生活不频繁者.
二线治疗
一、阴茎海绵体注射
往往采用联合治疗，以发挥各种疗法的优势并降低副作用，减少单药剂量。
三联，如罂粟碱+ 酚妥拉明+ 前列地尔， 成功率最高，达92%。但有罂粟碱导致的副反应如阴茎纤维化发生率5-10%。
有研究，以上三联无效时，再联合西地那非，31%有效。
二、尿道局部治疗
前列地尔。不良反应包括皮肤和龟头红斑烧灼感。
三线治疗
阴茎假体植入术
适合药物无效或不适用，又期望通过一次手术解决问题的患者。
假体分可半刚性和可膨胀性两类。具有最高的满意率。
手术并发症是机械故障和感染等。
ED治疗建议
注： 建议（证据水平1/2/3/4, 推荐等级A/B/C）
必须首先改变不良生活方式，实施降低风险因素措施。1b A
前列腺癌根治术后的阴茎康复治疗应早期实施1b A
ED 确切原因应首先治疗。 1b B
PDE5抑制剂是一线治疗 1a A
服用PDE5 抑制剂无效的主要原因是，用法和用量不正确，患者对相关知识理解不足。3 B
真空勃起装置可用于治疗伴侣关系稳定的患者。 4 C
阴茎假体植入手术是三线治疗 4 C
ED治疗流程：
（见后面图表）
翻译整理、图表制作：浙大一院 方丹波
分享时代，互通有无。