【振动声桥的植入】
一、背景
各种植入式
编辑：ddayh.cn
【振动声桥的植入】
一、背景
各种植入式装备所植入的部位，可以从外耳到中耳到耳蜗以及到中枢。人工中耳是一种可植入式的助听装置，根据植入方式的不同主要分为两大类:一种是部分植入式，另一种是全部植入式。部分植入式人工中耳有一部分植到体内，另外一部分在体外，体外的部分主要包括一个言语处理器和一个电池，优点是体外部分的言语处理器可以随着产品的更新换代而升级。全植入式的优点是体外不能有任何东西，有些病人更容易接受。今天要讲的振动声桥就是一种部分植入式的电池式的人工中耳。
二、振动声桥（VSB）系统组成
振动声桥系统组成包括听觉处理器（ AP ）、听骨链振动假体 (VORP) 、漂浮质量传感器 (FMT) 。体外部分是 AP ，根据不同种族人头发的颜色不同，这种言语处理器表面盒子的颜色也不一样。 AP 主要有三个部分组成，一是麦克风，接收语言信号，二是数字信号处理器，也就是上面提到可 以随着产品的更新换代而升级的部分，三是 电池。植入体部分 VORP 包括一个内置线圈，一块磁体（用于吸引听觉处理器内的磁体），一个调制解调器，一根信号导线和漂浮质量传感器 FMT （ floating mass transducer ）。听觉处理器透过皮肤和皮下组织，向植入体发送电磁信号。接收线圈收到信号后，把信号传送到调制解调器。调制解调器根据收到的信号，驱动漂浮质量传感器 FMT 产生机械振动（具有一定频率和幅度）。 FMT 最终带动内耳听小骨的结构振动，将振动信号传往耳蜗转化为电信号。最后进入大脑被感知。 植入体通过手术植入。它末端的 FMT 被固定在耳内的可振动结构上。开机后， FMT 产生特定的振动。振动声桥可提供的频率范围是 250 赫兹到 8000 赫兹。
三、振动声桥（VSB）简介
振动声桥植入以后的模式图显示体外的部分言语处理器，靠磁铁吸引，和植入体内的一部分吸在一起。表面的植入体通过盘放在乳突腔的信号导线，将漂浮质量传感器植入到砧骨长脚上。VSB的佩戴方法，首先根据不同的头发的颜色选择不同的言语处理器表面的颜色。它不像耳蜗似的耳朵上有个挂件，或者是助听器一样的塞到耳道里面，它可以保持外耳道的通畅，同时因为头发遮盖，易于隐藏，不会被别人发现耳聋。听力障碍患者佩戴VSB的操作方法非常简单，并且电池可以用一周的时间。
VSB的发明者叫Geoffrey Ball ，他自身是一个双侧的感音性耳聋的病人，同时也是一个美国硅谷的电脑工程师。因为他觉得耳聋戴助听器效果不好，发明完成后，他自己进行了VSB的植入，并且是双侧的振动声桥植入者。1996年U. Fisch教授在欧洲进行了第一例的振动声桥的植入，1998年在欧洲批准上市，2000年美国FDA批准上市。2003年奥地利将振动声桥连同发明者一起， 成立VIBRANT MED-EL Hearing Technology公司。2007年振动声桥最初的植入是用于感音性的耳聋。在批准以后用于传导性和混合性的耳聋。振动声桥大概2010年在中国批准上市，并于2010年5月在中国进行了首批的振动声桥患者的植入。
四、振动声桥（VSB）手术适应证及手术方式
振动声桥最初的适应证是用于感音性耳聋的患者。2006年意大利的KELEKY教授将振动声桥植入圆窗用传导性和混合性耳聋的患者，发现对于传导性和混合性耳聋的效果也非常好。总的来说，振动声桥既可以用感音性神经耳聋也可以用传导性耳聋和混合性耳聋。因为不同的性质的耳聋FMT放置的部位不一样，因此手术方式也不同。第一砧骨的振动成形手术，主要是根据FMT固定在砧骨上。如果固定在镫骨上就叫镫骨的振动成形术。以此类推，放在前庭窗/圆窗堆脚相应的振动成形手术，称为前庭窗/圆窗振动成形术。如果链神经遮窗前庭窗圆窗因没有发力的情况下，可以再开一个窗，也叫第三窗。将FMT固定在这个地方在，称为第三窗振动成形手术。对于中耳炎的病人，可以联合TORP或者PORP人工新骨，将FMT固定在人工新骨上然后再进行清理重建。总而言之，除了砧骨振动成形术是用于感音性神经耳聋以外，其他的振动成形术都用于传导性或者是混合性耳聋。
（一）VSB在感音神经性聋中的适应证
振动声桥在感音神经性聋中的适应证的范围是中度到重度双侧感音神经性聋，患者对助听器的效果不满意或不能使用助听器，鼓室测压正常，中耳解剖结构正常，使用耳机，或者在助听器最佳状态下，在65分贝时患者的单词识别率大于50%。有些人听得见声音，但是言语辨别率差，不适合进行这种声桥的植入。
振动声桥还有一个优点， 高频听力下降比较明显的病人，放置的助听器会存在啸叫和耳道闭塞的问题，振动声桥正好能够弥补这个不足。因为振动声桥高频的补偿好于低频，同时它可以保持外耳道开放状态不会产生啸叫。砧骨振动成形手术，FMT是用靠钛钳固定在砧骨的长脚上，同时要保持FMT和镫骨的长轴平行。振动声桥还可以保持外耳道的开放，消除了佩戴助听器深反馈的不好的效果。尤其是在噪声的环境下，听觉能力很好，达到消除阻塞效应，增强音质的自然感觉，改善了自己声音的质量，同时因为它高频的声音放大信号很好，噪声环境下言语辨别能力很好。
（二）VSB在传导聋或混合聋患者中应用
2006年意大利的KLEKY教授把FMT上面的钛钳去掉，将FMT放在了圆窗槛，后来发现能很好的解决混合性耳聋和传导性耳聋病人的问题。FMT放掉了圆窗槛就可以绕过外耳和中耳，直接驱动内耳，同时可以把外耳道闭锁，不需要通过外耳道，也不需要通过中耳，因此大大扩大了VSB的适应证。
振动声桥在传导性和混合性耳聋中要求患者骨导的听力曲线在(幻灯片18）中的听力图的阴影部分就可以了。同时对于没法使用助听器或者助听器效果很差的病人都可以施行。不管是感音性神经耳聋，还是传导性和混合性耳聋的患者，必须要排除蜗后性病变，即听神经的病变或者听中枢的病变，此类情况不适合做振动声桥的手术。为了保证FMT放进去以后的远期效果，我们尽量选择圆窗植入。圆窗振动成形术的适应证：第一外耳道骨性闭锁；第二多次手术，鼓室-听骨链重建失败；第三慢性中耳炎后遗症 ：鼓室粘连，咽鼓管阻塞，鼓岬黏膜上皮化等，植入VSB，可以避免再次鼓室重建手术；第四耳硬化症。
耳畸形的发病率是 1.0 ～ 1.4/10000 （ 1992 年），单侧畸形多于双侧，双侧畸形大概占四分之一左右。目前为止，畸形的病因不清，可能与遗传因素、环境因素有关。耳畸形主要造成两大生理缺陷：容貌缺陷和听力障碍。耳畸形的患者通过耳显微外科的手术是可以改变听力的。但是耳畸形外耳道骨性闭锁的听力重建手术是有适应证的：内耳正常（功能正常（传导性聋）、结构正常（除外大前庭水管等））、 Jahrsdoerfer 评分 ( ≥ 6 分 ) 、中颅窝不过于低位、颞颌关节不过于后位。 Jahrsdoerfer 评分越高，获得听力重建手术成功的可能性就越大，满分是 10 分， 6 分以上可以手术， 8 分以上效果比较好。 Jahrsdoerfer 评分的主要依据是颞骨 CT ，颞骨 CT 的评分占 9 分，耳廓形态占 1 分。颞骨 CT 评估主要包括三块听小骨：锤砧复合体，砧镫关节，镫骨；两窗：卵圆窗、圆窗；颞骨气化状况：中耳腔、乳突气化；面神经。总而言之，颞骨 CT 是评价耳道骨性闭锁一个最重要的一个工具，而镫骨是否存在是手术成功的关键，因此它占了两分。
( 幻灯片 24) 所示是 Jahrsdoerfer 评分 9 分的患者。此患者除了面神经遮窗以外，耳廓有基本的形态是可以得分的。颞骨 CT 上看前颞窗的开放状态，面神经稍微遮窗， 锤砧融合体、砧镫关节都有，因此评了 9 分。此患者翎毛关节稍微有些后位，但是不至于完全影响。术后气导听力到了 20 分贝，听力效果比较好。
颞颌关节不能太后位，否则无法做听力重建。（幻灯片 26 ）所示，患者左耳颞颌关节非常后位，占据了要做外耳道成形的空间，右耳也一样。那还有一些患者， Jahrsdoerfer 评分比较低，左边图的病人的颞颌关节没有看见锤砧融合和砧镫关节，面神经前移。这样的患者如果做听力重建，也不能获得很好的听力效果。右边图评分更低。以前 Jahrsdoerfer 评分低的患者双侧外耳道骨性闭锁，他只能佩戴传统的鼓导助听器。（幻灯片 27 ）所示，右图是一个双侧耳畸形的病人，他因为佩戴了鼓导助听器要求和头部固定得非常好，才能保证很好的听力，因此会卡得很紧，造成耳朵上方的皮肤损伤，因此病人是不愿戴鼓导助听器的。在当时那种情况下，对待 Jahrsdoerfer 评分比较低的病人也进行了骨耳成形手术。（幻灯片 28 ）所示，是一个 Jahrsdoerfer 评分 5 分的病人，他的砧骨并没有和镫骨连接，它和闭锁板连接。把砧骨去掉以后，指环状的镫骨是固定的，面神经完全遮窗了，因此没法做听力重建手术。以前像这样的病人，我们希望他获得外耳道能佩戴常规的助听器，现在这样的病人应该适合振动声桥。（幻灯片 29 ）所示，病人面神经，前庭窗闭锁，面神经遮窗，也没有办法做进行开窗的病人也一样。
Jahrsdoerfer 评分很低的病人，无法做听力重建， Jahrsdoerfer 评分高的，符合做听力重建手术的病人，做完手术以后，听力效果会怎么样呢？有文献报道，骨气导差小于 30 分贝，也就是说这是一个远期的效果。有的报道的是 76% ， 37 例病人，有 28 例病人远期效果还不错，保持到了 30 分贝以内。还有研究是 599 例做了听骨链的外耳道骨性闭锁的病人做了听力重建，也就是外耳道成形鼓室成形的手术，结果 48% 的病人远期仍然保持在骨气导差小于 30 分贝。还有研究做了 90 例患者，有 43 例患者，也就是 48% 左右远期仍然保持在骨气导差小于 30 分贝。国内也有报道， 600 多例患者，将近 68% 的患者远期听力效果稳定。外耳道鼓性闭锁远期的并发症包括外耳道狭窄或外侧愈合。（幻灯片第 31 张）所示是后来选择做了振动声桥的植入手术病人的照片。这个病人十年以前曾经做过外耳道成形鼓室成形的手术，远期以后发生膜性闭锁。
振动声桥用于先天性耳畸形的 Jahrsdoerfer 评分比鼓室神经手术的适应证放宽了很多， Jahrsdoerfer 评分 3 分以上就可以做振动声桥植入手术了。圆窗植入，可以用于双侧前庭窗闭锁者。文献报导： VSB 植入后远期疗效可靠： 77% 的 VSB 植入患者术后 5~8 年效果满意， 39% 的患者要求另一耳植入 VSB 。感音性阴性耳聋，尤其是老年人，存在一个感音性耳聋进行性听力下降的一个问题。排除老年人本身的因素以外，振动声桥是非常安全的。振动声桥的植入，耳蜗没有残余听力也可以做耳蜗植入；如果有残余听力，它可以保留残余听力也有内存软体替代或植入。振动声桥的植入前提必须有残余听力，振动声桥植入以后，最重要的是必须保留原有的残余听力。
迄今我们国内大概做振动声桥的植入 110 多例，北京同仁医院做了 56 例的振动声桥植入，其中 20 例是感音神经性耳聋的病人，还有 36 例是传导性和混合性耳聋的病人。在传导性和混合性耳聋的病人里，大部分的病人都是先天性耳畸形。在耳畸形里面，有很多病人是重新做过外耳道成形和鼓室成形手术，若干年以后因为听骨的再固定、鼓膜的外侧愈合、导致了再次传导性耳聋。还有一部分病人曾经因为中耳畸形做过前庭开窗和人工听骨的植入手术，经过了一段时间以后听骨又固定了、前庭窗又闭锁了，因此也来做振动声桥的植入手术。另外还有一些病人是中耳炎术后，反复多次的中耳炎鼓室硬化，再次做鼓耳成形手术难度非常高，因此选择了做振动声桥的植入。
（幻灯片第 34 张）所示是国内就 2010 年 5 月份首批的振动声桥植入的其中的一例。患者，女， 18 岁，耳畸形，她也是国内首例进行振动声桥植入的耳畸形患者。 8 岁的时候曾经做过外耳道成形鼓耳成形，此次术前 CT 发现她是真正的鼓膜闭锁，鼓膜并没有增厚，听骨未见、砧骨长脚未见，有一个镫骨。术中发现镫骨活动不太好，为了保险起见，这个是把镫骨放在圆窗。（幻灯片第 35 张）所示是其他的选择了振动声桥植入的一些患者的 CT 图。可以看出，这些患者 Jahrsdoerfer 评分较低，最高 6 分，其他 3-4 分，我们进行了圆窗的振动声桥植入。