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? ? 随着鼻内镜手术技术与器械的发展完善，鼻内镜手术的适应症越来越宽。近年来，鼻内镜技术不仅广泛应用于鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除，而且其手术的适应证已延伸至鼻腔鼻窦恶性肿瘤。有学者报告鼻内镜下切除鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤、鳞癌、腺癌、腺样囊性癌等多种恶性肿瘤，治疗效果好，并发症少等优点。鼻内镜下切除鼻腔鼻窦肿瘤有独特的优越性，不过也在一定程度上也对传统的恶性肿瘤外科原则提出了挑战。腺样囊性癌也是发生于鼻腔鼻窦较为常见的恶性肿瘤之一，肿瘤组织易沿着神经血管侵袭生长，有更强的局部侵袭性。

病例一

患者，女性，48岁。因左侧鼻塞3个月入我院。入院查体：外鼻无畸形。左侧鼻腔可见呈暗红色肿物，表面有毛细血管扩张。基底部不可见。条索状，垂于后鼻孔。上颌窦压痛（-）鼻窦CT示：左侧鼻腔占位性病变。入院诊断为左侧鼻腔肿物。完善术前准备后在全麻下行鼻内镜手术。 镜下可见，下鼻甲肿大，鼻腔肿物收缩性差，表面毛细血管扩张。质脆。其内鱼肉样改变。肿物位于中鼻道，中鼻道明显隆起，肿物侵及上颌窦内壁下部及左侧下鼻甲后下缘，与肿胀的下鼻甲相延续，表面较光滑。切除中鼻甲下缘1/3与中鼻道部分组织送快速病理，结果提示恶性肿瘤(腺样囊性癌)，进一步确诊待石蜡切片。鼻内镜下低温等离子刀沿肿物边界分块消融切尽肿瘤，切除范围包括中鼻甲内前缘至后后鼻孔鼻咽顶部大小约为2.0X4.0X3.9CM的暗红色肿物、沿肿物边界向后至左侧后鼻孔顶部逐步分离并切除肿物。前、后切缘及瘤体送检病理。术中见左侧眶内壁及勾突粘膜表面欠光滑，有部分骨质吸收。用离子刀在眶内壁及后鼻孔上缘消融、止血。清除瘤体残体。术后病理结果示腺样囊性癌，术后诊断：鼻腔腺样囊性癌(T1N0M0)。术后15个月发现左侧中鼻道粘膜瘢痕化，术后改变，未见新生物。

病例二

患者，女性，63岁。因右侧持续性鼻塞伴流涕半年，曾在其他医院诊断为“鼻窦炎”给予口服药物保守治疗效果不佳就诊我院，经门诊诊断为“鼻腔肿物、继发性高血压、甲状腺功能亢进”收入我科。入院后鼻内镜检查示：右侧中鼻道可见暗红色肿物垂于后鼻孔、表面光滑，未见明显基底部。鼻中隔偏曲。右侧鼻腔狭窄。鼻窦CT示：右侧鼻腔肿物。入院诊断：右侧鼻腔肿物。完善术前准备后行鼻内镜下右侧鼻腔肿物切除术+低温等离子消融术+后鼻孔填塞。术中见肿物鱼肉样改变，质脆。送检快速冰冻病理提示囊性腺样癌。术后病理提示腺样囊性癌。术后鼻腔冲洗，行术后放疗。

越来越多的学者认识到鼻内镜技术将会在鼻腔鼻窦恶性肿瘤的外科治疗中发挥重要作用。运用鼻内镜技术切除鼻腔鼻窦肿瘤有明显的优点，1.鼻内镜视野宽，组织显示清晰。2.鼻内镜技术相关的手术器械种类多，功能全。3 对鼻内镜相关的解剖结构认识深刻，鼻内镜手术操作成熟、精确。4 鼻内镜手术创伤小，是现代肿瘤外科发展的趋势。因此，鼻内镜技术一定会成为鼻腔鼻窦恶性肿瘤外科治疗的又一重要方式。文献报告，鼻内镜下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病例呈日益增多趋势。已有学者报告鼻内镜下手术治疗包括腺样囊性癌在内的鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病例，可以取得良好的疗效[1,5]。

当然，目前鼻内镜技术手术切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤尚存在一些值得注意的问题。1. 鼻内镜下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤，在一定程度上并不遵循经典的肿瘤外科原则。2. 迄今还缺乏关于鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的系统研究，鼻腔鼻窦恶性肿瘤病理种类多，各种肿瘤的生物学特性并不相同，因此，目前尚无鼻内镜下鼻腔鼻窦癌手术适应证及手术操作原则的推荐方案。3. 鼻内镜下切除鼻腔鼻窦肿瘤，不易保证手术的安全界。但临床研究表明，如选择好适应证，这些因素并不会影响鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的生存率与局部复发率。Higgins等[6]对鼻腔鼻窦恶性肿瘤的鼻内镜手术与开发手术的疗效进行了文献的系统评价，认为鼻内镜手术治疗晚期恶性鼻腔鼻窦恶性肿瘤的资料不充分，但对于早期的鼻腔鼻窦恶性肿瘤可以选择鼻内镜手术治疗。

本文的2例鼻腔腺样囊性癌患者，肿瘤的原发部位均在鼻腔外侧壁或上颌窦内侧壁，需要注意：1. 与其它肿瘤相比，腺样囊性癌有更强的局部侵袭性，往往会沿着神经血管侵袭生长，因此手术时对安全界有更高的要求。2. 腺样囊性癌原发于小涎腺，肿瘤生长往往表现为黏膜下生长，肿瘤组织与正常组织常常界线不清晰。3. 上颌窦前内下方、鼻底及额窦等部位鼻内镜下切除病变，操作不便，较易遗留病变。4 鼻腔鼻窦的恶性肿瘤由于涉及到不规则的骨组织，肿瘤不能整块切除时，肿瘤容易残留。因此，选择鼻内镜下切除鼻腔腺样囊性癌，术者应具备良好的鼻内镜操作技术，据影响资料对肿瘤的侵袭范围应有较精确的了解，并且手术时应考虑到腺样囊性癌特殊的生物学特性，尽可能给予足够的安全界。